肾移植术后血管并发症
【病因学】
供体肾脏是被移植在受体的任一侧髂窝内。供体肾静脉端侧吻合在受体的髂外静脉或端端吻合至髂内静脉。外科医生将供肾动脉端侧吻合到受体的髂外（或髂总）动脉。在尸体器官移植时，供体主动脉周围的卵圆形片（卡雷尔补丁）也一同被移植，以后行受体髂内动脉结扎后端端吻合术。如果供体肾脏有多支动脉，副肾动脉可以单独地吻合到肾血管主干上。有时，需要进行更精细的血管重建术。
肾移植术后血管并发症发生率高达25%，最常见的是动脉狭窄，发生率为4%～10%。大多数患者移植术后3个月至2年出现肾动脉狭窄。动脉狭窄通常位于吻合口处，少数位于受体或移植肾动脉。术前未经发现的髂动脉闭塞性病变是术后移植肾功能下降的主要原因。相比于活体移植，动脉狭窄在尸体器官移植中更为常见。免疫相关的增生性狭窄的病因推测与其他人工血管移植术后的狭窄类似。
肾动脉血栓形成通常是由于手术对供体或受体肾动脉的创伤、吻合端动脉扭曲、已有的动脉粥样硬化病变、急性排斥反应、高凝状态或低血压等造成。主肾动脉完全性血栓栓塞的发生率＜1%；副肾动脉血栓形成（栓塞）或肾段梗死比较常见。移植肾静脉血栓形成（RVT）可能是由手术中损伤血管、低血压、肿块外压（如淋巴管瘤）、下肢血栓蔓延至髂静脉或移植物感染引起。
手术后，许多患者需要经皮移植肾活检来检测肾功能，需要获取大量皮质和髓质组织来评估肾功能。这种操作很可能会对血管造成损伤；也可能会导致动脉性出血或因假性动脉瘤、动静脉瘘（AVFs）形成引起迟发性出血，动脉瘤或假性动脉瘤也可能由移植体感染或吻合口瘘引起。
【临床特点】
移植肾动脉闭塞最常见的症状是高血压、肾功能恶化、移植肾血管杂音等。血压升高是移植后常见的症状，其中仅有极少部分严重或难治性高血压是因治疗的原因引起的。除了动脉狭窄或闭塞，移植后还会由于急性或慢性排斥、急性肾小管坏死、免疫抑制药物的反应或者移植肾本身的疾病引起肾功能的下降。
移植性肾静脉血栓形成的典型症状是移植肾脏肿胀和疼痛以及肾功能受损。肾动脉瘤的患者可能会出现搏动性肿块。肾穿活检后发生自限性血尿或小的移植物周围血肿较常见，如果持续性出血或患者表现为大量失血（基于生命体征检测、血红蛋白下降或活检后影像学检查），应该及时进行血管造影检查。
【影像学检查】
影像学检查是用来甄别因血管、药物以及尿路并发症引起的移植肾功能障碍。
1.超声检查
彩色或能量多普勒超声是筛查怀疑肾移植术后血管并发症的标准手段，肾动脉狭窄的诊断标准包括一处或多处PSV比率2∶1（狭窄与邻近正常段的比值），血流信号混杂以及PSV＞2 m/s。肾血管的频谱分析中加速时间显著性减缓是近端狭窄的一个间接指标，肾实质内出现明显的无血流信号区域可能是肾段梗死的表现。超声检查在检查肾动脉血栓形成、肾静脉血栓形成、肾静脉扭曲、动静脉瘘以及假性动脉瘤等方面非常实用，彩色多普勒超声还可以帮助分析假性动脉瘤囊腔的特点。动静脉瘘表现为整个心跳周期中静脉血流的湍流特征。(https://www.daowen.com)
2.CTA与MRA成像检查
当移植肾功能不全时，CTA和MRA成像检查可能会有对比剂肾病或肾性系统性纤维化。因此，这些方法通常在经导管造影或手术修复前进行检查。最近的报道，稳态进动梯度回波序列（SSFP）MRA可以完全避免使用对比剂的风险。
3.动脉造影
经导管血管造影仍然是诊断的金标准。磁共振血管成像和彩色多普勒超声检查在移植肾动脉狭窄假阴性率分别是14%和18%。在临床上怀疑血管异常时应该行血管造影检查。移植肾动脉与髂外动脉端侧吻合，行造影检查时最好是从同侧股动脉进入，使用Cobra或Hocky导管。端端吻合的患者，从对侧股动脉入路，用Cobra或长的反弯导管行选择性插管。肾静脉造影可以从同侧腹股沟穿刺。必须严格控制含碘对比剂的总量。使用二氧化碳造影就不会对肾脏功能有影响。小角度斜位投照可以很好地显示血管吻合口。然而吻合端血管的压力梯度测试比反复多体位多次造影更能准确地反映吻合口狭窄的血流动力学异常。
动脉狭窄通常直接发生在吻合的部位并且引起肾脏血流轻度改变，其他可能的情况包括髂内动脉狭窄、段动脉闭塞、移植肾主肾动脉狭窄以及血管扭结。急性或慢性排斥反应导致肾血流量显著减少（＜5～6 mL/s）、肾内分支血管剪切状、肾图显示肾脏染色浅淡或不显影。肾动脉或静脉血栓形成表现为完全或不完全血管闭塞，静脉扭结见前论述，动静脉瘘和假性动脉瘤也有特征性的表现。
【治疗】
1.血管腔内治疗
介入技术对大部分肾移植术后血管并发症治疗极其有效。对于移植肾血管狭窄行球囊血管成形术和血管内支架植入术与孤立肾动脉粥样硬化性狭窄的治疗本质上是相同的。一期支架植入术和球囊成形术失败后行血管内支架植入的技术成功率接近100%。长期的保持移植肾活性和改善血压的疗效达90%或更高。并发症少见，包括动脉夹层、穿孔、破裂。有时，血管内支架可以开通狭窄的肾静脉。溶栓治疗被用来治疗移植肾静脉和动脉血栓。肾静脉内的血栓通常经静脉内和/或动脉内注射纤溶维蛋白溶解药治疗。
肾穿活检后AVFs和假性动脉瘤选择血管腔内治疗明显优于外科手术。应用同轴微导管超选择技术用微钢圈栓塞病变血管可以减少肾组织的丢失。
2.外科治疗
对球囊血管成形术或支架植入术反应不佳的患者可进行外科手术治疗。切开取栓术和血管矫正术可以用来治疗急性肾动脉或静脉血栓，但长期获益不明确。