经皮胃造瘘
【患者选择】
PG的主要适应证是为以下几种患者提供营养支持，见表21-2。PG同样也用于胃肠减压，主要用于肿瘤引起的慢性胃肠道梗阻的患者。一些不常见的指征包括颅面部畸形的患者、胃肠吸收障碍的患者、通过胃空肠造瘘及空肠造瘘缓慢输注要素营养的患者。PG的绝对禁忌证包括不能纠正的凝血功能障碍及解剖结构不适合PG（表21-3）的患者。例如结肠和肝左叶重叠阻隔在造瘘通路上或注气后整个胃腔仍然在肋骨缘上。
表21-2 经皮胃造瘘或胃空肠造瘘适应证
表21-3 经皮胃造瘘禁忌证
脑室腹膜分流术（ventriculo peritoneal，VP）认为是一项禁忌证，但是近期这种提法受到挑战。一项研究发现PEG后1个月脑室分流感染率为9%。另一项研究也发现分流后1周和2周实施PEG并没有发生感染。后来，Taylor等对需要胃造瘘的13例患者中做了16次脑室腹膜分流术（一半在PEG前，一半在PEG后），并且发现总体有50%的分流术患者发生感染。他们得出的结论是感染的高发与手术先后次序或者手术的间隔期无相关性，并推荐应该避免在患者住院的急性期同时实施PEG和分流术。有一些小样本的研究仅包括PEG的操作，制约了我们得出结论的能力或推广这些结论以指导术者对有VP分流的患者更安全地实施PG操作。
在医学文献中对生存期短的患者行PG或者PEG存在争议。PG术后的死亡率与患者的基础状况密切相关（包括年龄、肿瘤、糖尿病、肺病）。调查发现，在美国每年因瘘管脱落或者瘘管失功而就医的费用达1 100万美元。一些研究者提出，如果没有达到预期的生理获益或者生理状态不能改善，那么胃造瘘对生活质量就没有任何益处（如永久性的植物状态）。因此，健康护理团队就没有责任提供或实施这些干预手段。这一问题还存在争议，它取决于医疗机构的理念、医生、术者以及患者和家属的意愿。
【器械选择】
胃造瘘和胃空肠造瘘管在大小和保留机制上有很大不同。没有一个胃造瘘管可以适合所有患者。胃造瘘可以选择不同类型的瘘管，从简单的猪尾型，如Deutsch胃造瘘管，再到球囊固定型装置，如MIC管。“纽扣”式胃造瘘管适用于儿童。它们平腹壁固定，外部有一短标，美观易接受。但是在另外有活动能力的成年人中，随着长期胃造瘘频率的增多，“纽扣”式造瘘管也用于成年人。
透视下放置的胃造瘘管较小（12～16 F），而且容易阻塞，特别是给药片的时候。胃造瘘时最初常选猪尾导管，因为操作容易；但是正如所提到的管腔小，更容易阻塞。
内镜下造瘘管有较好的固定系统，包括大的内部支撑垫板或固定球囊防止瘘管脱出，不管哪一类型的固定装置，一般可在透视引导下放置瘘管。与之前的经皮造瘘管相比，现在的造瘘管管径较大，堵塞的机会少。MIC瘘管是一种内部带球囊的透明硅胶管，外部法兰盘用来打开腹壁或用在腹腔镜下或内镜下行胃造瘘术。球囊固定的优点在于如果需要，球囊抽瘪后很容易交换导丝。一些介入放射学医生将MIC造瘘管作为首选的经皮造瘘管，但是MIC放置要比常用的Deutsch管复杂许多。
其他一些内镜或腹腔镜管下造瘘管内部有支撑垫板/法兰（“蘑菇伞”），提供了安全的固定系统，但同时置换瘘管是具有挑战性的操作。
【技术】
经皮胃造瘘或经皮胃空肠造瘘要求术前禁食8 h。评估现有的CT检查以确定最佳PG穿刺点。熟知任何腹部手术史很关键，术前一天用钡剂灌肠使结肠显影，用超声检查勾勒出肝脏的轮廓。留置胃管，在术中可以向胃内注气，还要备用一条4 F的造影导管。静脉注射1 mg胰高血糖素可闭塞幽门并有助于潴留胃内注入的空气，但是也增加了放置胃空肠管时通过幽门管的难度。由于患者有胃切除术史、上腹部介入史、食道梗阻或者胃癌引起的皮革胃等情况，可能要行CT检查以协助确定胃的情况和选择穿刺点。根据PEG研究，一些介入放射学医生会给予预防性抗生素（如头孢唑啉1 g静脉注射）。(https://www.daowen.com)
所有的胃穿刺都是在剑突下上腹部小心穿刺，避免损伤腹壁上动脉（在腹直肌下方走行）以及分别走行于胃小弯和胃大弯的动脉和胃网膜动脉。
许多介入放射学医生使用T形固定器实施经皮胃固定术（Gastropexy）。T形固定器是一种1 cm长的弹簧金属条，在它的中间部分有一单丝缝合器结构，这就形成了T的形状。这样可以把胃前壁和腹壁贴附固定在一起，把导管和腹膜腔分隔开。胃固定术可以降低腹膜漏的风险，防止导管移位到腹膜腔，并压塞胃腔止血。植入T形固定器后的第一周是关键时期，其后在胃腔内外围绕导管周围形成纤维鞘管。胃固定术在放置造瘘管时也有帮助，它可以防止瘘管前进时胃壁被推开。T形固定器还有助于放置较大的造瘘管，在造瘘管脱落的情况下也可以作为进入胃的通道。
大多数术者在造瘘管放置点周围放置2～3枚T形固定器，向胃内注入空气充盈扩张，透视下选定胃体中下部，在每个T形固定器里装载一枚18 G针进行穿刺。在进针过程中，当针尖刺入胃腔前，在透视下容易观察到胃前壁随针尖的移动。针进入胃腔后注射造影剂可以显示胃皱襞，侧位透视也用来显示针尖在腔内位置。T形固定器通过带导丝的针推进或带弹簧弹射装置的针放入。如果T形固定器不能展开，就要把T形固定器整体取出而针保留。如果固定器滞留在腹壁内，尽量尝试可以取出来，如果取不出，就留在原位，把皮肤上的固定线剪断，像外科吻合夹一样不会造成影响。在这种情况下，操作者可能会选择静脉抗生素来覆盖皮肤菌群。
【术后护理】
患者术后要禁食24 h，术后4 h内监测有无腹痛、腹部膨隆及出血的情况。造瘘管用重力引流或低位间歇性抽吸做24 h胃肠减压并监测出血并发症。24 h后如果没有腹膜炎征象（发热、腹痛、压痛）并且肠鸣音正常，就要开始规律经瘘管进食。经瘘管喂饲的耐受性和进展用每6 h内胃内残余量来评估，一般48 h达到完全营养喂饲。不同的临床随机试验显示经内镜放置的瘘管早期（＜3～11 h）进食是安全的。T形固定器要在7～10 d拆除。要给患者及护理者讲明瘘管护理要点，包括瘘管喂饲、导管维护以及认识并发症发生的预警症状及体征等信息。
【结果】
PG在技术上的成功率为95%～100%，手术相关的死亡率是0～3.2%。Meta分析显示PEG的成功率为95%，而外科胃造瘘的成功率为100%。缺乏安全的穿刺路径导致技术失败，通常是穿刺路径有横结肠遮盖。导致失败的其他原因有大量腹水、胃癌、恶性肿瘤腹膜播散、开腹手术伤疤以及胃部外科手术史。
【并发症】
术后即刻的少量气腹很正常，并发症不常见。最近的一项Meta分析中报道了整个并发症发生率为5.9%，PG的死亡率为0.3%。相比之下，PEG的并发症发生率为9.4%，外科手术的并发症发生率为19.9%。
腹膜炎（peritonitis）不常见，却是胃造瘘术后严重的并发症，可能会形成早期瘘口漏或者不经意将营养物质注入腹膜腔内。早期发现，停止喂饲并给予抗生素治疗可控制小的漏口。经造瘘管注入造影剂可能显示漏口，但是大的气腹可能是腹膜腔内漏的重要征象。
胃食管反流引起的吸入性肺炎已经被认为是胃造瘘患者发病率和死亡率第二的原因。胃造瘘影响胃排空，理论上增加了吸入性肺炎的风险。Olson等发现胃造瘘放置导管和胃食管反流之间没有因果关系。他们推荐在胃食管反流或者有胃食管反流高风险的患者中放置经皮胃空肠造瘘管（PGJ）。
PG后出血通常呈自限性，但是有基础凝血功能障碍的患者可能是严重的并发症。如果持续出血，就应怀疑损伤了动脉。其他出血的原因包括胃炎或者胃溃疡。
在一些情况下，由于肠蠕动将导管沿着法兰/固定器往进拖拽，导致法兰\固定器陷入皮肤和皮下组织。这所谓的“内固定器植入”导致皮下和皮下组织继发感染。此情况下，感染深，比单纯皮肤穿刺点感染严重。内固定器植入综合征是一项经皮胃造瘘术的潜在的严重并发症。
PG后伤口感染不常见，一般发生在造瘘管放置后几天到几个月。伤口感染要加强局部护理和全身使用抗生素。在这方面，PG和PEG不同，PEG更易发生皮肤感染，因为造瘘管在经过口咽部到达胃时被口腔菌群污染。总体上，PG和PEG 30 d到一年的死亡率类似。
造瘘管失功或者脱落了就要重新放置。重新放置造瘘管应该在1 d内或者窦道闭合前。放置造瘘管后要对造瘘管进行定期冲洗，特别是小口径的造瘘管，以防止其阻塞。