第六节 外伤
【病因学】
肾动脉损伤的常见原因为钝性伤（如机动车交通事故）、穿透伤（如刑事伤害）或医学操作（如经皮穿刺活检法、经皮肾造口术、肾结石切开取石术以及各种开放性外科手术）。钝器伤通常引起整个肾脏的损伤，最严重的情况是肾蒂断裂、动脉内膜损伤、夹层、血栓性栓塞以及完全性动脉撕裂。包膜下血肿能通过占位效应压迫产生肾血管性高血压。其他外伤性病变包括假性动脉瘤、AVFs以及比较明显的血液外溢。
穿透伤可能会导致肾周血肿、AVFs、假性动脉瘤、动脉毛细血管瘘或者是完全性动脉闭塞。AVFs可能发生于肾穿活检之后，但大部分病变能自愈。经皮肾造瘘术后1%的患者会出现显著地血管损伤。腹膜后血肿、肾内出血或尿血可能是由动脉破裂或假动脉瘤的延迟破裂引起。
【临床表现】
经皮非经血管性肾脏介入操作后可能会有少量的出血。大多数患者出血会在几天或数周内自行停止。患者如果出现持续或反复发生严重血尿，或存在大量失血的证据（生命特征、血细胞比容的变化及影像检查发现）则需要直接的干预处理。有一些病例，在损伤后的几周或几个月后发生出血，常见的是AVFs，进行性扩张的假性动脉瘤破入肾实质或集尿系统。如果不治疗，可能引起肾血管性高血压或肾缺血，孤立肾会出现急性肾脏功能减退。
【影像学检查】
1.横断面成像检查
腹部钝性伤用CT进行初期评估和分级。美国创伤外科协会（AAST）分级方案见表10-7。常见的创伤有主肾动脉闭塞、节段性梗死、活动性出血、肾周的血肿、撕裂、AVFs、假性动脉瘤。肾脏穿通伤后CT及超声是比较好的初期评估方法。
表10-7 美国创伤外科协会脏器损伤分级——肾脏
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2.经导管血管造影
如下情况可以行血管造影检查：
（1）血尿合并低血压或血细胞比积进行性下降。
（2）持续或反复发生的血尿。
（3）明显的肾脏损伤后低血压或高血压。
（4）CT或手术发现后腹膜血肿。
腹部血管造影可以明确副肾动脉或者其他部位血管损伤（如腰动脉损伤出血）。动脉造影检查可以发现各种血管病变，如AVFs、假性动脉瘤、直接对比剂外渗、肾周或后腹膜血肿、内膜损伤、夹层以及完全的肾动脉闭塞。
【治疗】
由于外科手术会导致不必要的肾实质损害，所以外科手术只适用于无法行血管腔内治疗患者。原则上Ⅰ至Ⅲ级的损伤，进行观察为主，V级损伤应该行外科切开手术，Ⅳ级损伤理想的治疗方法是栓塞治疗。当CT检查显示如下情况时需要进行介入治疗：大的肾周血肿、直接的动脉对比剂外渗、肾脏裂伤。为了尽可能地减少肾组织的丢失，栓塞应该尽可能地接近责任血管的出血点。同轴微导管推送吸收性明胶海绵碎屑和微钢圈栓塞大的和小的动脉分支。AVFs的患者微钢圈应该足够大，以防止钢圈通过瘘管移位进入静脉系统造成栓塞。植入支架贴附动脉内膜片以防止血栓形成或远端栓塞。部分患者会出现栓塞后综合征（发热、腰痛）。异位栓塞（通常指非病变肾血管被栓塞）是不常见的。栓塞术后高血压不常见，即使有也常是一过性的。