第八节 栓塞治疗
【患者选择】
经导管栓塞适用于：
（1）止血或预防出血。
（2）破坏组织（如肿瘤）。
（3）封堵异常血管（如动脉瘤、动静脉畸形、静脉曲张）。
（4）重新分配血流（如门静脉栓塞引起对侧肝叶的增生）。
（5）处理覆膜支架植入后的内漏。
对于出血的栓塞治疗目标是减少出血部位的血流量，引起内源性血凝块形成，同时保持邻近组织的血液灌注通畅（图3-3）。对于灭活组织的栓塞或血管畸形的栓塞，是为了完全消除靶部位的动脉血液供应或静脉流出道（包括潜在的侧支血管），同时保护好周围组织。和外科手术相比，栓塞治疗存在几个优点：靶器官或出血点沿途的组织不受损伤；灭活组织的范围控制可通过栓塞供血动脉的数量来实现有效管控；避免外科手术相关的风险。目前，随着栓塞材料的应用，对全身各个部位的病变都可以进行超选择性栓塞。
决定实施栓塞治疗，需要考虑诸多因素，包括栓塞的风险、栓塞方案的合理性和有效性、术者的经验等。栓塞前，一定要进行全面仔细的血管造影检查，明确出血点或异常部位，确定到达靶点的途径，已经存在或潜在的侧支血管等。
图3-3 结肠出血点的栓塞
A.中结肠动脉小分支的直小血管可见对比剂外溢；B.通过RH导管，用微导管送至出血部位；C.栓塞以后，对比剂外溢停止，周围肠管的血流灌注未受到影响。
【栓塞材料与技术】
放置血管鞘以防工作导管被栓塞材料堵塞时保持工作通道的畅通。工作导管不应有侧孔，以免栓塞剂逃逸。在有些情况下，诊断导管能够顺利进入靶血管。如果进入困难，可选用同轴微导管，在可控微导丝的引导下进入靶血管。弹簧圈有时可能在有些高流量的微导管内滞留阻塞微导管，故要选择合适的导管。母管应保持位置固定不变。在有些情况下，需要将大口径的鞘或导引导管送至靠近靶病灶的位置来释放特殊栓塞材料（如肺的AVMs的栓塞）。
对有广泛侧支循环的血管系统（如肠系膜动脉或外周肢体动脉）进行栓塞时，必须清醒认识到潜在血流通路的存在。这时，“关闭后门”是必需的，不然会出现术后再出血。用于血管内栓塞的材料种类繁多（表3-13）。
栓塞剂的选择根据治疗的目的而定：
（1）暂时性或永久性栓塞。永久性栓塞通常用于进展性病变（如肿瘤或炎性病变），暂时性栓塞一般用于自限性病变（如创伤）。
（2）近端或远端栓塞。近端栓塞是栓塞病周围的小动脉或小静脉，阻断其血流而保留其周围的侧支循环，达到治疗目的的栓塞方法；远端栓塞是指在小动脉及毛细血管水平栓塞，彻底破坏组织，或阻断侧支循环血管，防止复发的栓塞方法（如肿瘤、支气管动脉出血、AVMs）。
弹簧圈用于永久性血管栓塞，大弹簧圈由制作导丝的材料缠绕涤纶线制成，发挥栓塞作用。有各种不同的长度、直径及形态各异的弹簧圈，分别用标准5 F（0.035 in、0.038 in导丝）导管放置。释放之前的弹簧圈预装在一根金属细管里，然后用导丝或快速流体脉冲导入导管内。插入弹簧圈之前，慎重起见，应先核对钢圈规格，并用导丝推入导管或快速注射等渗盐水的方法，查看导管头位置是否会发生移位。
表3-13 常用的栓塞剂(https://www.daowen.com)
D为远端；P为近端。
微弹簧圈通过微导管输送，它被预装在一个塑料或金属输送装置内。大多数弹簧圈是由金属铂制成各种各样的形状和尺寸。一些微弹簧圈的血栓形成性能比不上大弹簧圈，使用时一般需要加用吸收性明胶海绵栓塞。
弹簧圈的选择主要是基于要栓塞血管的直径和长度。预定弹簧圈的直径应略大于靶血管直径。如果弹簧圈太小，可发生远端或近端移位，进入分支血管造成严重后果（如通过肺动静脉畸形进入大脑）。如果弹簧圈太大，它不能盘曲而堵塞非目标分支血管（如颅内动脉瘤栓塞），甚至栓塞在远端某个部位。虽然解脱式弹簧圈更昂贵，使用起来更复杂，但必须要使其在目标血管内完全盘曲成形后解脱，以确保最佳的栓塞效果。从输送导丝解脱方式上来分，可分为机械式（Interlock弹簧圈）或电解式（Guglielmi电解可脱弹簧圈）两类。当一个大的弹簧圈固定在血管内时，在其内追加相同或更小尺寸的弹簧圈，使其形成一个密实的“巢”。有时在放置弹簧圈后，再注入吸收性明胶海绵来促进血栓形成。常用的栓塞材料有：
（1）Amplatzer血管塞（封堵器）是相对较新的用于大中血管栓塞极为有用的设备。市场上有几种形式。封堵器和一根导丝预连接在一起并通过导引导管或鞘输送到栓塞部位。当回撤鞘时，封堵器露出来并复形于栓塞部位。如果封堵器不稳定，还可以被收回。通过简单的逆时针旋转输送导丝可解脱封堵器。虽然Amplatzer血管塞在介入放射学医生中极受欢迎，使用很多，但其长期的效果及并发症尚不清楚。
（2）吸收性明胶海绵（gelfoam）是不溶于水的外科手术用止血海绵，具有遇水后膨胀的性能。吸收性明胶海绵在注入血管后2～3周内出现排异反应。随着时间的推移逐渐分解吸收，几个月之后不复存在。根据栓塞需要和导管大小，吸收性明胶海绵片被个性化的切成小碎条（“鱼雷”）或刮成非常小的立方体。较大的小碎条放在装有稀释对比剂的皮试注射器内推注。小的碎末悬浮在造影剂内，制成泥浆样栓塞物，少量推注直到血流柱静止不动。过度栓塞可引起栓塞剂反流。缺血性并发症罕见，但已有报道，用吸收性明胶海绵粉末栓塞特别容易发生缺血性并发症。
（3）聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒栓塞小动脉和微动脉（50～2500 μm）。PVA颗粒可导致血管壁炎症反应。这些颗粒聚集在血管腔内，也会产生不完全或永久性的血管闭塞。颗粒大小范围较窄（150～1 200 μm），遇液体后膨胀。实际工作中，最常用的大小为300～500 μm或500～700 μm。使用时，用10 mL稀释的对比剂接三通混合后，立即在透视下缓慢注入。在每一等份混悬液注入后，盐水冲洗导管后注射对比剂评估栓塞情况。稀的小颗粒悬浮液（＜500～700 μm）很容易通过大多数微导管。
（4）三丙烯微球（tris-acryl gelatin microspheres，embospheres）和聚乙烯醇微球（PVA microspheres，Contour SE微球和珠块）是球形颗粒，可产生相对永久性的栓塞效果。由于其颗粒大小均匀，不容易聚集在一起，比PVA颗粒容易通过微导管。此外，颗粒大小和栓塞血管直径之间存在更精确相关性。这种材料不像PVA颗粒那样有相当一部分会随着时间的推移迁移出血管床外，已被用于各种血管床，取得了良好的临床栓塞效果。然而，该栓塞剂造成缺血或梗死风险比PVA颗粒大，因其栓塞了更远端血管，同时还容易通过动-静脉分流而进入血循环。有证据表明，Contour颗粒特别具有可压缩性，能够栓塞比微球直径小的更远端水平的血管床（在某种程度上是不可预测的水平）。因此，不同的微球不可交互使用。
（5）无水乙醇（absolute ethanol）是一种腐蚀性极强的液体，能造成接触点远的血管永久性闭塞，是一个特别危险的栓塞剂，使用时应格外小心。酒精能够使血管壁上的蛋白质完全变性，引起炎性疼痛，可弥撒到血管周围的间隙造成邻近组织、血管和神经损伤。无水乙醇的用量测定：先用球囊阻断靶血管近端，注射对比剂至欲栓塞血管槽完全显影时造影剂的量为需要使用的无水乙醇的量，并用球囊阻断血流的方法预防液体栓塞剂的反流（图3-4）。应告知患者栓塞时，会有中度到剧烈的疼痛。在多数情况下，需要在全麻或硬膜外麻醉后进行注射，术后应用强镇痛剂。
图3-4 球囊堵塞导管可作为临时性封堵装置，避免某些栓塞剂在注射过程中反流
（6）3%的十四烷基硫酸钠［sodium tetradecyl sulfate 3%（SDS），sotradecol］是一种温和的洗涤剂，能够造成中度至重度的血管内皮损伤，随后很快出现血管内膜和中膜分离与血栓形成。在临床实践中，常常与空气充分搅拌后制成泡沫，然后通过注射器注射。SDS是一种非常多用途的栓塞剂，主要用于病理性血管的闭塞（如静脉畸形、男性精索静脉曲张）。并发症罕见，通常是自限性的。
（7）乙烯醇聚合物（ethylene vinyl alcohol copolymer，Onyx）是一种非黏性液体，尤其在神经系统血管及外周血管介入领域深受欢迎。注射前，导管内预先注满少量二甲基亚砜（dimethyl sulfoxide，DMSO），以防止出现药物沉淀。DMSO能溶解许多塑料导管，故输送系统必须与DMSO相容。Onyx胶不透X线，然后慢慢地注入靶点。
（8）氰基丙烯酸酯（cyanoacrylates）是液体的、万能的、有黏性的栓塞剂，能引起栓塞部位的血管急性炎症反应及永久性闭塞。其液体特性使得其能够直接渗透到AVMs的血管巢内，有几种衍生物存在。最初的非颅外应用也主要是AVMs的栓塞治疗方面，但现已被用于治疗各种病变，包括动脉瘤、假性动脉瘤、主动脉支气管瘘、精索静脉曲张和胃肠道出血。
（9）氰基丙烯酸酯与离子（如血液）接触后会发生凝固，因此，在注射前后注射导管内要注满葡萄糖溶液，注射前要格外小心，避免接触任何血液或等渗盐水。该胶通常与碘油混合使用，来增加示踪性和控制胶凝固时间（氰基丙烯酸酯和碘油比例为1∶1到1∶4，分别对应固化时间1～4 s）。当微导管置于接近AVMs的血管巢附近时，推注对比剂，来估计所用胶的量（通常为0.1～0.5 mL）以及胶油比例。该技术的复杂性（注射量和速度估计，与碘油混合物的制备，避免接触血液和等渗盐水，使用聚碳酸酯的注射器，整个输送系统要灌满葡萄糖溶液，推注胶和葡萄糖溶液冲洗，推注后立即撤管以免黏管等技术要点）要求操作者具有相当的专业知识和使用经验。
（10）乙醇胺油酸（ethanolamine oleate）和鱼肝油酸钠（sodium morrhuate）是基于脂肪酸的硬化剂，主要用于内镜下治疗胃底食管静脉曲张，或经导管的胃食管静脉曲张栓塞治疗；鱼肝油酸钠还适合于静脉曲张的硬化治疗。它们能够造成血管壁轻微炎症反应，最终导致血管纤维化、闭塞。这两种栓塞剂被用于门静脉高压引起的食道静脉曲张的治疗和静脉畸形的治疗。
【结果和并发症】
如今微导管系统的应用，使得栓塞治疗的技术成功率达90%以上，特殊治疗的近、远期效果将在以后各章节中讨论。
经导管栓塞的主要风险包括邻近组织缺血和非靶器官栓塞。缺血的发生可通过精准投放栓塞材料而使其最小化，栓塞过程中耐心而细致的操作可避免非靶器官栓塞。
栓塞后综合征是栓塞治疗后经常见的并发症。症状通常在栓塞后即刻或24 h内出现，包括发热、恶心、呕吐和局部疼痛。对症支持治疗通常是有效的，包括给予退热药、止吐药、镇痛药（有时需要自控性麻醉措施）。接受栓塞治疗的患者，应仔细评估栓塞后梗死或合并感染的临床征象。