血管腔内治疗
【患者选择】
不论是经皮还是手术修复失功透析通路的结果都是令人失望的。几个研究已经报道一期通畅率在6个月（＜25%）和12个月相似。NKF-KDOQI建议每个透析中心基于当地的专业医生确定适宜每个患者的处理方案。手术治疗比经皮血管腔内成形术有更高的标准，因为手术治疗使用人工血管爬行常能在肢体更远的部位重建通路。
尽管血管成形术与手术治疗一样被再狭窄问题所困扰，但它确实有其独特之处。相对于外科手术治疗，患者更容易接受血管腔内成形术。血管腔内成形术治疗可以避免使用位置更靠近中心的流出道静脉，保证它们在日后的再次通路构建时能够派上用场。人工血管通路植入能立刻使用于透析，避免了临时透析导管的需求。简单且安全的急救移植术能够简便安全地维持透析通路使用数月或者数年。新的数据也证明在人工血管相关性狭窄中，支架治疗的喜人效果，经皮腔内支架植入治疗静脉吻合口狭窄比标准的球囊扩张成形术有更优的长期通畅率。
【技术】
人工血管透析/瘘管的静脉造影术应包括一套完整的血流循环评估方案，即从流入动脉到上腔静脉的评估。检查通常先是沿疑似病变的通路方向触诊，瘘管的评估可能更加复杂。有很多技术可用来帮助评估一些复杂的通路，实时超声引导是非常有帮助的。止血带可以用来阻断流出道血流充盈扩张靶静脉。如果通路失功，可用微穿刺针在吻合口处穿刺肱动脉，经3 F微穿刺扩张管行血管造影检查可减少并发症的发生。直接的通路动脉造影可以进行掌弓的评估以及顺行或逆行显示瘘管的供养动脉端。诊断性检查完成后，瘘管可以用逆行方法进行插管介入操作。
瘘管的输出静脉狭窄可见于成熟或未成熟通路。对发育不良的瘘管，实施序贯式扩张可能很重要，用较小的球囊（3～4 mm）开始扩张以避免小而脆的静脉破裂。如果静脉不是很发达，先用小球囊扩张治疗1次，在1～3周内重复评估并用大球囊扩张可使先前的流出道静脉增宽，促进瘘管成熟。肱动脉-头静脉动脉瘘的常见狭窄好发部位是在头静脉弓形区，狭窄率约为39%。桡动脉-头静脉瘘在该部位的总患病率为2%，这个区域传统的血管成形术的结果令人失望，在术后3、6和12个月的一期通畅率分别为96%、83%和75%。这些结果在某种程度上归因于狭窄的抵抗特性、早期再狭窄、静脉高破裂率和其他解剖和血流动力学因素等。
高达30%的自体瘘管永远不成熟，无法建立瘘管并成功用于血液透析。如果瘘管超过1～3个月还未成熟，尽早行瘘管造影可诊断血管吻合口需要血管腔内治疗的狭窄病变。有关文献表明，一期挽救未成熟动静脉瘘管的成功率在74%～97%之间。很多技术已经被用于改善瘘管的功能，包括静脉和动脉血管成形术、支架植入术、血栓切除术、静脉分支结扎术及瘘管表浅化术。为了努力增加主瘘管的数量并且促进有功能的动静脉瘘的应用，有两种新技术可供使用，包括主瘘管手术时球囊扩张血管成形术（适用于患者静脉血管直径小）和“球囊辅助成熟”技术，不成熟动静脉瘘通过血管成形术而成熟。这些技术在瘘管建立后2个月内使小静脉或未达最佳标准的静脉成为有功能瘘管，从而使有功能动静脉瘘的比率提高到90%。
人工血管透析通路失功最常见的问题是静脉吻合口的狭窄。它们通常出现在人工血管-静脉吻合口端几厘米内的静脉腔狭窄。此时多个静脉通道狭窄可能同时发生并且掩盖主要的静脉通路狭窄。多角度斜位造影可能显示主要静脉通路狭窄。NKF-KDOQI指南推荐：只有当伴有临床异常情况和血液流量减少或压力改变时，静脉腔狭窄率＞50%时需要治疗。发现狭窄后，用一大小适合的球囊导管进行扩张成形。球囊直径一般比移植物大1 mm或超出邻近正常静脉直径10%～20%。在前臂和肘部附近，最好首先用6 mm或7 mm的球囊。偶尔，可能需要5～8 mm的球囊。高压球囊（爆破压力20～30 mmHg）通常用来扩张这些病变。压力非常高的球囊常用于自体瘘管扩张成形术。一些数据建议多次长时间扩张治疗相关的残余狭窄。
如果狭窄不能被球囊扩张成形（顽固性狭窄），可能需要重复扩张打开狭窄血管。多次的、长时间的扩张（如5 min）可能对顽固狭窄有效。切割球囊已经用于极度顽固性狭窄的治疗，切割球囊有多个微刀片嵌入在球囊内，用来切割纤维变性的静脉管壁，从而使随后的血管成形术顺利进行。没有证据表明在单纯狭窄中切割球囊效果优于标准球囊扩张成形术。然而切割球囊能将真性的顽固性狭窄6个月的一期通畅率显著提高。
在其他情况下，球囊可以完全充盈扩张，但扩张后狭窄仍然存在（弹性回缩）。多次（通常两次）、长时间（如5 min）的血管成形术可对弹性回缩治疗有效。如果一开始行血管成形术时患者可耐受疼痛，可以使用一个更大的球囊。切割球囊也可用于纠正弹性回缩。不管用什么方法，血管成形术的目的是经治疗后残留狭窄＜30%、修复通路的震颤、并能成功透析。
支架植入已经用于治疗静脉狭窄，但应精挑细选支架。植入金属支架的适应证包括手术无法接近的成形术失败的狭窄病变，血管成形术后静脉破裂的，不能耐受反复的球囊扩张，血管弹性回缩，反复的顽固性再狭窄。支架会改善血管成形术的即刻效果，但它们的长期获益常常不太理想。支架内及支架头端的内膜增生与支架寿命息息相关。静脉可用于一个新的通路修复而不用支架植入治疗是因为介入干预会限制日后修复措施的实施。在弯曲或活动位置（如肘关节）植入支架的安全性是有问题的。(https://www.daowen.com)
最新的数据支持使用支架植入治疗人工血管和瘘管失功。覆膜支架可能阻止或限制与内膜增生相关的再狭窄。在一项有限的回顾性研究中，在自体动静脉瘘失功部位植入支架对保护瘘的功能和预防通道异常方面明显优于血管成形术和裸支架。当人工血管和流出静脉有直径上的不匹配时，可用一种新设计的Flair支架来改善血流。该支架表面覆盖有ePTFE，并且有4 mm的喇叭状外展的裙边，其伸展到流出静脉用来改善透析时的血流量。一项最近的随机对照试验诠释了其显著的长期通畅率和免于重复球囊成形术干预。在血管成形术发生急性静脉破裂后如果球囊填塞失败，也可考虑植入覆膜支架。植入裸金属支架的直径要比植入点的血管直径大10%～20%，最好是支架伸展到相邻的正常静脉应≥10 mm。考虑到支架植入的技术略有区别，只推荐支架直径略大于（约10%）目标血管的直径，以免支架植入后发生支架内褶。
据报道称动脉段狭窄导致高达28%的通路失功，尽管有一些系列报道称其发生率低于15%。血液透析通路的建立构造了一种低阻力/高流量血流回路，这或许能揭示流入道动脉狭窄的原因。流入动脉和动脉吻合在直视下直接穿刺造影，在造影过程中徒手压迫通路中间部分或者用充盈球囊导管的端孔直接朝向吻合口注射造影。多体位造影可充分显示流入动脉的情况。如果发现动脉明显狭窄，则是动脉成形术的适应证。该狭窄常经通道直接治疗。除此之外，如果需要就行直接肱动脉（或股动脉）穿刺。在一些病例中，狭窄位于流入动脉血管中，因此在评估失功通道尤其是当患者出现复发的人工血管失功且无明显原因时，应该考虑行动脉造影。在经皮操作过程中测量流速和压力将发现更多的动脉狭窄病变。人工血管内狭窄相对少见，这些狭窄通常可以考虑血管成形术的治疗。因此球囊大小应当慎重考虑，这些人工血管的直径大多在6 mm内。有时候，人工血管动脉吻合端常呈锥状（4～6 mm或4～7 mm）。在大多数病例中，球囊扩张时球囊比人工血管的直径大1 mm。如果人工血管有退行性变，为防止人工血管破裂，绝对不能使用直径过大的球囊进行扩张成形。
中心静脉狭窄尽管很少发生，但是在血液透析通路中是一个非常重要的问题。锁骨下静脉和头臂静脉狭窄通常是由透析导管引起的。这些狭窄的意义在于会对日后透析通道位置的选择造成困难以及引起显著的手臂肿胀。只有当狭窄被认为是人工血管失功的原因时才考虑血管成形术治疗。如果病变没有症状，则暂不处理。超过50%的有明显症状的快速进行性中心静脉狭窄需要血管成形术治疗。如果人工血管内形成血栓，最可能是静脉吻合口狭窄引起。除非流出道血栓蔓延到中心静脉，否则只有中心静脉的闭塞可能与血栓形成不相关。靠近肩部和中央静脉，要用10～12 mm的球囊（或更大）是必要的。在中心静脉，支架植入并不显著优于球囊扩张血管成形术。NKF-KDOQI和美国介入放射学会指南推荐：当3个月内发生狭窄或有血管闭塞时，血管腔内成形术是中心静脉狭窄的优先治疗手段，并且支架植入只用于弹性回缩病变。植入的支架应大于血管直径，小心防止支架植入后发生移位。球囊扩张式支架植入点应避免外源性压迫（如锁骨下静脉穿过肋锁间隙的位置）。植入的支架不能覆盖颈内静脉或无名静脉汇入口，这对日后需要植入透析导管时上述静脉保持通畅是必需的。
【结果】
发表的一系列非血栓引起PTFE人工血管成形术后6个月的一期通畅率（无辅助）由40%提高到50%。在一项研究中，重复血管成形术能使一期辅助通畅率1年为68%，2年为51%。在相同的研究中，二期通畅率（允许中途合用溶栓和血管成形术）1年为82%，2年为65%。虽然这些看起来通畅率低，但是比手术治疗的结果高。根据这些报道，NKF-KDOQI赞同血管腔内治疗失功瘘管的二期开放率1年至少为70%，2年为60%，3年为50%。人工血管失功经血管成形术后的一期无辅助的通畅率（从保持开放的第一次干预到下一次干预时间段内）应该达到6个月为50%。支架植入治疗人工血管静脉吻合口的狭窄显示，最近的数据表明6个月治疗的狭窄点和全通路回路的通畅率，支架组分别是51%和38%，球囊血管成形术组分别是23%和20%。此外，免于6个月的再次干预支架组也显著优于球囊血管成形术组（32%比16%）。长期的数据还未得到，但是支架植入可能对未来管理透析通路有重要影响。
关于透析AVFs的临床结果众说纷纭。文献中表明一期挽救未成熟AVFs的成功率从74%到97%不等。一项研究53个失功瘘管在介入术后3个月的一期、辅助一期和二期通畅率分别是84%±5%，88%±5%和90%±4%。6个月的通畅率分别为55%±8%，80%±6%和82%±6%。12个月的通畅率分别为26%±11%，80%±6%和82%±6%。Turmel-Rodrigues报道的12个月后失功前臂瘘一期通畅率为39%，二期通畅率在79%，而且57%瘘建立在上臂。其他的报道指出用更少的干预措施保持瘘管通畅与血管移植相比，其1年二期通畅率为64%，2年二期通畅率为53%。在一项20例透析患者中央静脉植入支架的报道中指出，一期通畅率1个月为90%，3个月为67%，6个月为42%，1年为25%。辅助一期通畅率（血管成形术或支架或两者同时实施）3个月是88%，6个月是62%，1年是47%。另一项对22位患者的研究显示支架植入后的一期通畅率在3个月、6个月、9个月和12个月分别为82%，73%，56%和43%。一期辅助通畅率在同一时间段分别为91%，90%，88%和83%。一项研究报道挽救性血管成形术导致静脉破裂，报道的一期通畅率60 d为52%，6个月时为26%，1年为11%。与其他材质的支架相比镍钛合金支架可能有更多优势，能保持更持久的通畅率。一项研究使用Wallstent支架治疗人工血管相关的静脉狭窄的一期通畅率6个月时为46%，相比之下，另一项研究使用镍钛合金支架显示一期通畅率3个月为77%，6个月为51%。此外，一项研究中人工血管平均一期通畅率在腔内球囊扩张血管成形术后为5.6个月，而镍钛合金支架治疗后为8.2个月；研究还显示对复发的外周静脉狭窄，金属Wallstent支架与成功的血管成形术相比没有优势。
【并发症】
失功透析通路血管腔内治疗的并发症很少见。大多数并发症很轻微，包括自限性出血和血肿形成。偶尔可能发生静脉损伤，包括破裂。破裂似乎在自体瘘管中更常见。静脉破裂的严重性取决于漏口的范围，因为破裂时球囊应该还可以再送入到破裂口位置充盈球囊来密封破口。如果经过2～3次的持续球囊充盈扩张尝试（5～10 min）仍然没有密封破口，可考虑使用植入裸支架或覆膜支架。如果没有合适的支架或支架植入后无效，医生可能会被迫通过徒手压迫破裂口实现止血。只有2%～4%的病例发生血管破裂。需要输血的贯穿伤、紧急手术以及肢体严重缺血的发生率＜0.5%。
【外科手术治疗】
几种手术方案对无法经皮介入治疗的闭塞病变有用，包括人工补片的修复、静脉流出道静脉远侧的人工血管跳跃转流或者人工血管整体替换术等。在条件允许时，用一新的人工血管更好。替换的缺点是更快速地耗竭血管通路建立点。据报道手术修复后1年的一级通畅率低至25%，二级通畅率在60%～70%之间。大多数人工血管需要多次追加干预性操作以保持通路畅通。