未成熟或失败的透析通路

【病因学】

尽可能长久地延长每一条通路的使用时间至关重要，因为可获得的透析瘘点是有限的，而且患者需要依靠透析维持生命。

有一些透析动静脉瘘未成为可供透析使用的通路。造成瘘不成熟的原因概括在表19-1中。超声对评价失功通路和诊断失功问题的根源非常有帮助。体格检查可以根据内瘘处的脉搏或震颤或静脉流出口径确定病因。多条小静脉明显震颤可能提示单一优势静脉被取代。在其他情况下，瘘口可能已经成熟但可能血流量减少和瘘口变瘪，这表明问题出在吻合口附近。如果静脉在一个部位扩张然后在手臂近侧变扁平，表明流出道有病变。

表19-1　透析瘘不成熟的原因

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成熟但失败的动静脉瘘管可能有多个在通路回路各点串联式的狭窄。临床后果包括产生大的侧支静脉、手臂肿胀、高静脉压下的无效率透析及低血流量。人工血管失败的最常见原因是静脉吻合口狭窄。在这些类型的通路中，由于静脉受到高流速、高血压、震动和拉升的影响，依从性差以及湍流引起的内膜增生，导致血管狭窄。无论什么原因，静脉狭窄逐步恶化直到血流明显减少且血栓发生。这些静脉病变经常在同一处复发。

【监测和影像检查】

（NKF-DOQI）指南推荐制定一个有组织的监控程序，通过定期评估一些临床征象和功能性透析参数来确定有血栓形成风险的透析通路。恰当的临床评估至少应每月1次，包括视诊、体格检查及自体瘘或人工血管的听诊。关于监测血管通路的益处尽管仍然有争议，但有多种直接和间接的监测方法。直接监测可能包括瘘内的血流量、静态静脉压和动态静脉压。其他用于检查人工血管（移植血管）狭窄的方法包括通路再循环的测量，血液透析通路流量的减少量，升高的负性动脉前泵压力来阻碍血流量。正常情况下透析通路内血液流速应超过800～1 000 mL/min，如果血液流速下降且低于400～600 mL/min，通路失败的风险就会提高。临床指标包括透析通路体内出现特征的震颤、针头穿刺困难、针头拔出后长时间出血、臂部肿胀或最终透析通路内血栓形成。

这些参数中任一项持续异常，提示移植物功能障碍，需要行静脉造影对透析通路进行评估。通常在透析前，静脉造影可以用留置针在透析通路穿刺很容易施行或者经其他入路施行。如果狭窄是在静脉造影时发现的，可立即行血管成形术。早期对静脉狭窄进行纠正可降低血栓发生率。在一些研究中，制定监测机制可以降低50%～90%的血栓发生率并且能延长通路的通畅率。

动静脉瘘的监测可以用许多与人工血管监测相同的方法。体格检查非常有帮助，而且比人工血管的体检获得更多信息。超声检查既能在术前为成功布置瘘管以提高瘘的血流量，也能评估瘘管的成熟度。其他测量人工血管功能的方法（再循环，静态静脉压升高，流量减少）也是瘘管功能障碍的证据，但瘘管异常的阈值还没有明确的界定，低阻、侧支静脉的存在、静脉狭窄都会降低瘘管的血液流速。