上肢静脉狭窄
【病因学和临床特征】
在影像学检查时做诱导性手臂运动的10%～15%的正常人群可看到腋-锁骨下静脉的狭窄。导致上肢静脉病理性狭窄最常见的原因是有既往或现存的中心静脉导管，起搏器导线与同侧的静脉透析通道相关的内膜增厚，骨骼肌肉结构的压迫（表17-2）。由于狭窄进展缓慢且侧支丰富，许多患者都能耐受血管未完全闭塞时的这些损伤。一小部分患者会在现存狭窄或后期伴血栓形成时出现临床症状。
表17-2 上腔静脉狭窄病因
大部分症状性上肢静脉狭窄发生在上肢有血液透析移植血管或人工瘘的患者。约50%有锁骨下静脉导管的透析患者会发展为有症状闭塞，这主要是由于静脉的直接损伤、静脉湍流和超生理性的血流和血管内的导管运动导致的。在没有留置导管史的大量透析患者中也可以发现外源性的压迫。上肢静脉从人工血管或瘘口增加的血流会中度扩大下游狭窄段的压力梯度，因此更有意义。这些狭窄最常见于静脉吻合处和之前的临时导管放置处，它们也可能发生在流出静脉的任何部位。
许多患者有上肢肿胀、疼痛以及浅表静脉怒张，最常见的是血液透析移植物失功，包括透析时的静脉压力升高、分流减少或人工血管内血栓形成。
【影像学检查】
1.断层成像技术
上肢静脉近心端的狭窄可以被彩色多普勒超声或者MRI和CT静脉成像发现。然而有些患者需要在腔内或外科手术治疗术前行静脉导管造影诊断并可能需要症状诱发性试验才能发现闭塞病变。
2.导管静脉造影术
上肢静脉狭窄通常表现为血管腔光滑和局灶性的病变。要区分是由外在压迫（由肌肉骨骼结构或肿瘤所造成）或血管壁内疾病引起的狭窄可能会有困难。有几种情况可以造成闭塞，包括导管或导丝操作，创伤导致的血管痉挛，来自手术中的过度牵拉，手臂内收时肱骨和肋骨之间的外部压迫。(https://www.daowen.com)
在狭窄段周围存在广泛的侧支循环是血流动力学显著改变的表现。一般可以通过有创性的方法测量局部压力梯度（＞3～5 mmHg）来评估狭窄的程度（图17-2）。
图17-2 右侧头臂静脉狭窄
【治疗】
1.血管腔内治疗
球囊扩张成形术是有血流动力学异常的静脉狭窄的首选治疗方法。一般可以直接通过肘前、上臂、股静脉或者存在的血液透析人工血管途径到达闭塞段。通常腋窝和锁骨下静脉需用10～12 mm球囊行血管成形术，无名静脉需用12～14 mm的球囊，如果狭窄两端的血管管径较小，那么起始用小的球囊是明智的。完全扩张狭窄病变可能需要多次、长时间的扩张以及高压球囊才能完全扩开狭窄静脉段。对于顽固性的狭窄病变，切割球囊可以用来削弱静脉壁抵抗力，使狭窄段更易于顺应血管成形术。患者通常在行球囊扩张的过程中会有轻度的不适感，严重的疼痛是过度膨胀或静脉破裂的信号。
上肢静脉狭窄行球囊扩张成形术的效果不一致。在上肢静脉近心端狭窄的病例中，75%～90%的病例达到了技术上的成功（＜30%残余狭窄）。然而最新报道显示6～12个月的一期通畅率＜30%。血液透析通路的中心静脉段的狭窄一期通畅率和一期辅助通常率分别为46%和77%。因此，反复的球囊扩张可以提高一期辅助通畅率，使其接近于手术结果，而且可能延长静脉透析通道的功能寿命。并发症（包括静脉破裂）发生率＜10%，而且大多数是轻微的。静脉破裂可以通过长时间球囊重复、持续扩张或者必要时植入裸支架。
支架植入只用于对血管球囊成形术反应差的患者（弹性回缩、急性静脉破裂或快速再狭窄），因为再次行球囊成形术不会使患者获益。支架不建议植入在球囊不能完全扩张的纤维化病变处。支架应避免用于由胸廓出口综合征引起的闭塞病变。支架的选择是关键，球囊扩张式支架因严重的塑性变形不适合应用，镍钛合金自膨式支架和网状支架深受许多介入放射学医生的喜欢。覆膜支架可能要比裸支架的疗效更持久。如果可能的话，支架不应跨过颈内静脉汇入口植入。选择支架的直径应该至少大于目标血管最大直径的1～2 mm，以防止支架移位。患者和医生应该明白，如果支架覆盖了颈内静脉汇入口，可能会影响将来的中心静脉管的放置。
在一些研究中显示，支架植入后的一期通畅率已经超过了单纯球囊血管成形术（如6个月时为50%）。有一项研究发现外科旁路和血管成形术加支架植入术之间的长期结果有可比性。其他的研究报道了中心静脉狭窄血管成形术或支架植入的结果，显示对于中心和外周静脉狭窄病变6个月的一期通畅率不到31%。支架再狭窄可能被球囊血管成形术联合或不联合支架植入得到缓解。在许多案例中，血管成形术的一期辅助通畅率良好，并可以预先安排此类病变的定期重复扩张治疗。支架植入并发症包括静脉破裂和支架移位，它可能是致命性的事件。
2.外科治疗
对于无名静脉闭塞，可以直接行人工血管旁路术或经颈静脉-颈静脉旁路术。对于锁骨下静脉近端闭塞，可以行颈内静脉与锁骨下静脉换位术，其结果是有效的。对于锁骨下静脉远端和腋静脉闭塞，可直接行腋-颈静脉旁路术。虽然这些操作是可行的，但是现在很少应用。