第九节 下肢创伤
【病因学和临床特征】
下肢动脉由于以下原因易受到损伤：穿通伤、钝性伤、医疗操作（如导管操作）以及骨折或关节脱位。导管操作后的并发症包括假性动脉瘤形成或AVFs形成、夹层以及血栓形成。任何长骨的骨折可能造成动脉主干损伤，膝关节后脱位是导致腘动脉损伤的常见原因。
一些患者有显著的出血症状，预示有动脉损伤（确诊体征）包括活动性出血、末梢脉搏消失、膨大或搏动性血肿、神经功能缺失或末梢缺血的证据。其他较少的可靠征象也就是创伤邻近大血管、小血肿或无法解释的低血压。创伤后的AVFs可能随着时间的延续变得愈加明显。
【影像学检查】
几项大宗临床研究显示缺少确诊指征而需要血管腔内或外科干预的动脉损伤的发生率仅为0～3%。因此这些患者在进行CT或导管检查前应先筛查，或基于体格检查所见和快速的无创检查决定外科探查手术。广泛使用的保守诊疗流程是患者末梢脉搏完好，ABI＞1.00，以及没有确诊特征者行常规治疗。广泛使用的影像检查的指征如下：
（1）异常ABI（＜1.0）。
（2）有确诊指征的钝性伤或穿通伤。
（3）确认的猎枪穿通伤，弹道沿着主要动脉延伸很长距离，有PAD病史或者广泛的下肢创伤。
（4）手术后评估。(https://www.daowen.com)
（5）延迟诊断。
在创伤和因缺血导致神经损伤之间有短暂的治疗窗口期（6～8 h），因此影像检查确诊（或外科手术）必须及时实施，不能贻误。
彩色多普勒是检查医源性和部分意外事故造成下肢创伤的标准手段。对静脉创伤超声也非常有用，创伤最易损伤静脉而且动脉造影不能发现静脉损伤。
在大多数情况下，CTA已经取代了经导管血管造影评价下肢钝性和穿通伤导致血管损伤的诊断。血管造影只用于血管腔内修补术时。血管造影征象包括内膜片、腔内血栓、血管痉挛、内膜下血肿、夹层、有或无血栓的血管截断征、血管移位、AVFs、假性动脉瘤以及血流变慢（可见于骨筋脉室综合征）。
【治疗】
1.血管腔内治疗
假性动脉瘤、AVFs或小血管分支的破裂常用栓塞治疗。假性动脉瘤颈部或AVFs必须闭塞远端和近端血管以防止经侧支血管迟发性逆行充盈。栓塞剂常用吸收性明胶海绵碎块和弹簧圈。如果腓肠肌动脉血管至少有一条是完好的（最好两条）就可以栓塞破裂的胫动脉治疗出血。对于假性动脉瘤、AVFs以及不适合栓塞的破裂血管植入覆膜支架是有效的治疗手段。
2.外科治疗
有时命名动脉的损伤采取破口修补或旁路移植方法治疗，材料最好用自体静脉血管。孤立的胫动脉损伤有时不需要干预。多数创伤如非阻塞性内膜片、内膜下血肿、＜1 cm的假性动脉瘤以及症状轻微的AVFs等病变创伤外科只需临床观察，因为此类病变有良性转归的病程。