急性深静脉血栓形成
【病因学和发病机制】
急性下肢和盆腔深静脉血栓形成（DVT）是静脉血栓栓塞性疾病（VET）的一部分，还包括肺动脉栓塞（PE），慢性静脉功能不全（CVI），有时称为血栓栓塞后综合征。急性DVT是一种临床常见的疾病，总体上患病风险占总人口的2%～5%。
对于人类，血栓易在下肢静脉的静脉瓣及腓肠肌肌间静脉汇合处形成。内源性纤溶系统通常可以溶解这些小血栓。75%左右未接受治疗的患者残余血栓被限制在腓肠肌肌间静脉内，导致症状性肺动脉栓塞的概率不高。在剩余患者中，血栓向中心（股腘静脉）蔓延。大多数患者存在一个或多个诱发血栓形成的因素，如血流缓慢、管壁受损、高凝状态（也就是魏克氏三联征）（表15-1）。高凝状态是导致血栓形成的主要原因。
表15-1 静脉血栓形成的高危因素
髂静脉血栓形成可以由股腘静脉血栓发展、蔓延而来。单纯的髂股静脉血栓（包含股总静脉和髂静脉）在下肢深静脉血栓形成中不足20%，并且多由局部因素导致（表15-2）。左侧髂静脉往往受压（May-Thurner综合征）是造成左侧髂股静脉血栓形成的原因。髂股静脉的血栓形成对传统的抗凝治疗敏感性差，很少能够完全再通，而且往往形成症状性血栓栓塞后综合征。
在少部分患者中，广泛的外周静脉和髂股静脉血栓形成，导致严重的大腿水肿和疼痛，并且皮肤苍白（股白肿）。如果侧支通道循环也被阻塞，静脉回流系统几乎全部中断，患者将会罹患严重的肢体肿胀、疼痛、青紫，有时会导致动脉脉搏减弱（股青肿）。这种危重状况需要立刻干预，否则可能会导致静脉性坏疽、大面积肺动脉栓塞或者死亡。
表15-2 单纯髂股静脉血栓形成的病因
一旦急性深静脉血栓形成后，其结局是不确定的（表15-3）。某种特定的结果取决于许多因素，但仍可以得出一些重要的结论：
（1）在单纯的小腿深静脉血栓中，肺栓塞的风险非常低。接受抗凝治疗的“中央型” DVT患者能够降低症状性肺动脉栓塞的风险（由至少30%降低到不足5%）。
（2）即使得到充分治疗，仍有25%～50%的患者出现深静脉血栓复发。
（3）在小腿和股腘静脉的深静脉血栓可以达到难以想象的完全再通并不遗留任何静脉疤痕。然而髂股静脉的深静脉血栓完全再通却非常少见（不足30%）。
（4）瓣膜破坏与反流相关，永久的静脉闭塞可能引起慢性静脉功能不全和PTS。
表15-3 急性下肢深静脉血栓形成的转归
也许最令人感到惊讶的并发症是急性深静脉血栓的栓子通过右向左分流通道引起的矛盾栓塞（如大的未闭的卵圆孔或肺动脉导管），其后果是动脉栓塞。
【临床特征】
患者可能出现急性发作的下肢疼痛、肿胀、压痛。不常见的体征有浅静脉怒张、青紫、红斑、小腿紧束感、Homans征（小腿疼痛为用力足背屈时腓肠肌疼痛）。有关下肢深静脉血栓形成的症状和体征很多是不可靠的，许多诊断为深静脉血栓的患者（尤其是做过手术的患者）没有临床症状，一些具有典型临床症状的人却没有DVT。肺栓塞可能是急性DVT的首要表现。单纯髂股静脉DVT的临床表现首先出现在盆腔和大腿部，最易发生于左侧，女性多于男性。
【诊断】
虽然患者的临床表现通常具有误导性，但是由Wells以及其同事制定的具有预测性的评分标准被证明对于评估这种疾病的风险很有价值（表15-4）。误诊和不治疗的结果可能是致命的，如何甄别高风险无症状患者并且对有症状的患者准确地做出诊断非常重要，做到这一点必须要单独或者结合危险因素分析、客观的诊断试验以及影像学检查。
表15-4 急性深静脉血栓的临床预测因素
D-二聚体是体内纤维蛋白降解产物，深静脉血栓形成或肺动脉栓塞患者的血浆中D-二聚体含量会升高。检查D-二聚体是一种排除急性深静脉血栓形成非常有效的方法，尤其是与预测因素相结合的情况下。例如一个高敏性D-二聚体实验的阴性检测结果和一个低的Wells评分提示在3个月内发生深静脉血栓的概率＜0.5%。
【影像学检查】
1.超声
超声检查准确性高、操作方便、相对便宜、安全性强，在有症状和无症状的患者筛查中是重要的检查手段。有几项检查项目必须要评价。超声可以发现导致下肢症状的其他病因，例如腘窝囊肿、淋巴结病变、血肿以及腘动脉瘤。表15-5为急性深静脉血栓的彩色多普勒超声表现。
表15-5 急性深静脉血栓的彩色多普勒超声表现
对于有症状的患者，压迫试验与彩色多普勒超声相结合对急性中央型血栓形成的诊断准确率可以和传统的静脉造影相媲美，敏感性在89%～96%之间，特异性在94%～99%之间。两个大样本队列研究显示压迫试验结合彩色多普勒超声对怀疑深静脉血栓的人群的阴性预测值＞99.5%。在没有症状的有深静脉血栓形成危险因素的患者中，彩色多普勒超声的准确性很差（敏感性在47%～62%之间）。这种显著的差异性主要是与该群体的血栓栓塞位置有关（如血栓发生在小腿深静脉、相对较小、不完全栓塞或阶段性栓塞等）。
误诊与基础的慢性静脉疾病、孤立的血栓（如髂静脉、腓肠肌间静脉、股深静脉或双支型股静脉、腘静脉中的血栓）和技术性错误有关。超声可能混淆急性和慢性的深静脉血栓形成。一些特征性征象被用来区分两者（表15-6）。有时，鉴别是在正常的血管内形成了血栓，还是在慢性机化的血栓上继发新鲜的血栓，或是在慢性疾病的基础上继发的血栓很困难。正是这些原因使得一些专家推荐，当患者再次出现症状时使用超声作为基线检查手段对急性深静脉血栓患者进行持续的追踪检查。
表15-6 急性与慢性深静脉血栓的超声检查征象的区别
DVT为深静脉血栓形成。
孤立的小腿DVT的临床意义是有争议的。加压超声检查和多普勒血流图在检测小腿静脉血栓中相当准确，在一些系列研究中，彩色多普勒超声在小腿静脉和中央静脉检查的触感性相当。但在实际工作中，小腿部超声检查的技术欠缺相当常见。部分医生选择检查中央静脉时，沿静脉连续检查至股腘静脉系以确认血栓向中心静脉的蔓延情况。
2.CT检查
虽然CT静脉成像技术的准确性相对较高，但在临床常规操作中很少作为首选。在一些医学中心，CT静脉成像技术结合CT肺动脉成像技术对疑似深静脉血栓栓塞的患者进行检查。对于盆腔深静脉和下腔静脉，CT静脉成像技术优于超声并能诊断单纯性髂股DVT的发生机制。典型表现为管腔内充盈缺损、静脉壁强化、侧支血管充盈，并有可能发现单纯髂股静脉血栓形成的病因。静脉阶段性不完全充盈和射线硬化伪影易与血栓相混淆。
3.MR
MR静脉成像技术对下肢DVT的诊断率与静脉造影和超声相似，但与超声相比，MR花费较高、检测时间较长。对于盆腔深静脉和下腔静脉血栓形成，MR优于顺行静脉造影和超声检查。(https://www.daowen.com)
4.顺行静脉造影
经导管的静脉造影曾被认为是诊断急慢性DVT的金标准，事实上不是始终可靠。一项尸检研究结果显示其敏感性及特异性分别为89%和97%。不同诊断医生诊断的差异性为10%～15%。造影过程中患者可能出现不适，有发生严重并发症的可能性。基于这些原因，其很少用于做诊断性检查。
新鲜血栓表现为血管腔内蠕虫状充盈缺损。血管截断征提示急性或慢性血栓形成。深静脉不显影、浅静脉提前充盈、侧支静脉显影提示可能患有急性或慢性DVT。血栓形成可能与导致深静脉部分段未充盈的其他疾病相混淆。
5.影像检查策略
每位临床医师对有症状和有高危因素的DVT患者的评估必须要形成自己的一套原则。应结合高危因素、实验室检查（D-二聚体）、超声和其他影像检查结果进行综合分析，做出诊断。对高危人群的定期监测，可发现超过28%的患者下肢DVT暴露，其中80%的人没有临床表现。许多临床医生在超声结果提示正常后，要求所有或者至少有中至高度临床患病（DVT）可能性的患者应接受定期的随访检查，然而仅有1%～2%的没有阳性指标的患者随后发展成中央型DVT。D-二聚体检测结果可以进一步验证低患病风险患者的彩超结果。对于高风险的患者来说，在完成抗凝治疗后的随访查找有症状多发的高危患者区分很有价值，反复出现的症状可以鉴别是慢性DVT还是急性DVT复发。
【治疗】
急性下肢深静脉血栓形成患者的主要治疗目的是预防和限制其主要并发症的发生，如肺栓塞（PE）/慢性静脉功能不全（CVI）和深静脉血栓的复发。
1.内科治疗
内科治疗的基石是抗凝治疗，另外，建议使用2级压力（30 mmHg）左右的弹力袜来降低患PTS的风险。抗凝药物不是直接促进纤维蛋白溶解，但是它可以促使内源性纤溶系统启动以及通过限制血栓的蔓延而减少肺栓塞的发生。许多年来，通过静脉注射肝素3～5 d和口服华法林至少3～6个月来治疗DVT。在许多中心，低分子肝素（如依诺肝素、亭扎肝素）和特异性X因子拮抗剂（磺达肝素）已经取代了原来的肝素治疗。低分子肝素有更好的可预测性和长效性，可以在家中每日皮下注射一次或两次。除了一些特殊原因（如肥胖、怀孕、心功能和肝功能衰竭）外，不需检测抗凝效果。抗凝治疗降低了肺栓塞的可能性，但仍有25%的患者复发并且1/4的患者最终发展为PTS。
对于孤立的小腿肌间静脉血栓的治疗是有争议的，因为如果不进行抗凝治疗，将有20%～30%的患者会出现血栓蔓延、较小概率的严重肺栓塞和30%的患者将会出现慢性静脉功能不全。虽然没有强有力的数据支持，许多医生怕血栓向近端蔓延，仍给予短期的抗凝治疗，对没有治疗的患者，应进行彩超随访监测以排除血栓的蔓延。
2.下腔静脉滤器植入
如果存在抗凝治疗的禁忌证或既往有抗凝治疗的并发症，建议植入可回收下腔静脉滤器。特别值得一提的是如果在髂股静脉发现漂浮性的血栓或下腔静脉血栓，应给予特别关注。即使给予抗凝治疗，发生肺栓塞的可能性仍高达30%，在这种情况下可考虑植入可回收滤器。
3.髂股静脉导管直接溶栓治疗
有大量的随访证据显示在下肢DVT的患者中，血栓溶解的时间很大程度上决定了静脉瓣膜功能的恢复程度。因此在近端深静脉血栓形成的患者中，侵袭性的腔内血栓清除治疗的主要目的是预防慢性静脉功能不全和DVT复发，其次的优点是快速缓解症状。
在这种情况下，系统的静脉应用溶栓药物的作用较温和，但是出血并发症较高，有辅以机械血栓切除的导管直接溶栓治疗且快速、安全、有效。
（1）患者选择
细致的病例筛查对确定患者是否合适实施此项操作很重要（表15-7）。
①单纯的小腿肌间静脉血栓形成或无症状的DVT患者发生PTS的风险相对较低，不需要溶栓治疗。
②亚急性或慢性的静脉血栓形成（＞2～4周），身体同侧以前就患过中央型DVT、处于不能行动状态、预期寿命较短的人基本上不能从溶栓治疗中获益。个别亚急性期或慢性期髂股静脉闭塞可能会从球囊扩张成形或支架植入术中获益。
③对溶栓药物或全量抗凝治疗有风险的患者可能只合适机械性血栓切除术。
④股青肿是极危重症，需要快速侵入性的治疗。
表15-7 急性深静脉血栓形成导管直接溶栓的适应证
（2）技术
大多数的介入放射学医生在血栓形成前不进行预防性的植入下腔静脉滤器，除非很小的肺动脉栓塞却有严重的症状，髂静脉漂浮的大血栓或发现下腔静脉血栓，或因为严重的出血风险不能应用溶栓酶治疗的患者行机械性血栓切除术治疗时。许多医生选择在彩超引导下穿刺同侧腘静脉为入路，当然，单一入路或经颈内静脉和股腘静脉双入路穿刺在一些情况下可能更合适。通过导丝引导导管穿过栓塞的静脉段，然后静脉造影评估血栓负荷。
有许多种技术用于治疗血栓：
①血栓内放置多侧孔的导管，以每小时1 mg的速度注入组织型纤溶酶原激活物（或其他溶栓药）。
②彩超辅助下用EKOs导管溶栓。
③用双球囊灌注系统溶解孤立血栓。
④用纤溶酶联合Arrow-Trerotola或Angioje机械性血栓切除装置。
初始应用肝素抗凝治疗应使PTT维持在60～80 s范围内。单纯的溶栓治疗要求大剂量的纤溶药物，并持续2～3 d。然而单独使用快速的血栓切除装置在大多数情况下效果不佳，应用纤溶药物是必需的，单独或联合机械性血栓切除术效果更好。血栓切除装置可以在治疗开始时使用以降低血栓负荷或在溶栓治疗后使用来清除残余血栓。
当大部分血栓被清除后，必要的时候可以用球囊扩张或自膨式支架（按需在髂或有时股静脉）治疗残余的狭窄。因为直径大的支架能抵抗外源性压迫导致的塑形变形效应。Wallstent支架是最合适的支架。随后，患者应坚持服用抗凝药物6个月到3年（或不确定有无易栓状态时）。强烈推荐术后应坚持穿戴加压弹力袜2年。
（3）结果
急性深静脉血栓形成的技术成功率（使用尿激酶或者组织纤溶酶原激活物）为80%～95%。髂静脉段一年的通畅率为63%～90%，股静脉段为40%～47%。现在有证据表明，对于初次发作的、急性髂股DVT，置管溶栓（CDT）能够降低PTS的发生率。正在进行的CaVenT随机试验正是基于这种认识才设计进行的。初步实验结果显示90%的患者可以实现中度甚至完全的溶解血栓，出血发生率2%，6个月的血管闭塞率从49%下降到20%，但是对股静脉功能不全的发病率没有明显的影响（60%）。
（4）并发症
从多个的静脉注册研究机构已发表的结果中显示主要的出血并发症发生率是11%。溶解血栓的操作本身造成的肺栓塞发生率只有1%。
（5）外科治疗
除非发生静脉性坏疽之外，介入治疗很大程度上已取代了外科手术——血栓切除术。手术治疗髂股静脉血栓形成包括Fogarty导管取栓术、血栓切除术和静脉分流术。偶尔会在栓塞远端重建一临时的动静脉瘘，通过这条新的重建血管来改善血流回流。