女性生殖系统
【解剖】
卵巢由卵巢动脉供血，其在肾动脉水平以下的主动脉前侧壁发出。血管向下走行进入盆腔，然后进入子宫阔韧带。右侧卵巢静脉直接汇入右肾静脉下方IVC。左侧卵巢静脉汇入左肾静脉下壁，少数病例可以见到解剖变异。
子宫主要由子宫动脉供血，通常由髂内动脉前干发出。子宫动脉走行于阔韧带中部，然后沿子宫侧壁上升。这些血管与卵巢动脉存在吻合支。
【主要异常】
1.子宫肌瘤（纤维瘤）
（1）病因
子宫肌瘤（纤维瘤）是最常见的影响女性生殖器官的肿瘤，发生率在所有女性中占20%～25%。组织学方面，主要是由螺旋状平滑肌细胞和纤维基质组成的良性肿瘤。这些不连续的病灶以其所处的位置分类为肌壁间、浆膜下或黏膜下。子宫肌瘤通常情况下无症状且不需要治疗。
随着肿瘤的增大，可出现囊状变性和钙化，肌瘤也可能演变成带蒂的，伴随有长蒂，可移位至子宫颈部、阴道或腹腔。演变为平滑肌肉瘤罕见，但也有报道。平滑肌瘤必须与恶性病变以及子宫内膜异位症相鉴别，子宫内膜异位症是子宫内膜腺样组织良性侵入肌层，导致弥漫性子宫增大。孤立的子宫内膜异位症病灶也类似于平滑肌瘤。
（2）临床特点
子宫肌瘤在亚非裔女性更常见，约3倍于白人女性。有症状的患者最常见于35～50岁。这些病变的生长与进展取决于先天和激素水平。由于激素的敏感性，肌瘤在怀孕时快速生长，在绝经后退化。
绝大多数肌瘤是无症状的。当出现症状时，首先是肿块效应影响膀胱、输尿管和附近的盆腔结构。患者在盆腔、背部、会阴或大腿出现疼痛、压迫感、沉重感，经血过多，腹部膨胀，尿频或尿滴淋，输尿管阻塞。黏膜下肌瘤可能干扰正常的子宫内膜活动和导致经期短缩、不育或脱垂入宫颈。其他疾病（包括妇科恶性肿瘤如卵巢癌）可能导致类似症状，必须通过影像检查或其他方法予以排除。
（3）影像检查
经腹部或经阴道超声可以敏感地显示子宫肌瘤，证实伴随疾病或引起症状的其他原因。然而MRI在评估数量、大小和肌瘤定位方面；内部结构以及血管方面；对临近结构的影响以及与子宫内膜异位症或其他病变共存方面优于超声。对许多有经验的检查者，在子宫动脉栓塞治疗（UAE）前后推荐行MRI检查。
子宫肌瘤表现为不连续的非均质、T2加权相低信号、T1加权相与肌层等信号的圆形肿块。病灶在注射钆剂后T1加权相不同程度强化。研究显示，UAE后理想的肿瘤在T1加权相表现为低信号，在T2加权相表现为高信号。子宫内膜异位症在T2加权相表现为基层交界部位增宽的高亮信号。
（4）治疗
介入治疗还是开放手术治疗的选择应在患者、妇产科医生以及介入放射学医生参与且所有的治疗手段均被考虑的情况下做出选择。仅在有症状并排除了其他疾病的患者中才考虑行栓塞治疗。介入放射学医生或外科医生在患者术前会诊、院内康复的以及所有门诊处理方面负主要责任。
2.子宫动脉栓塞
首先报道于1995年，UAE是栓塞供血动脉的小血管，导致肌瘤梗死和永久性萎缩，理想的情况下可以缓解症状。由于该器官富含侧支循环，正常的子宫组织在绝大多数妇女中仍然存活。
（1）患者选择
绝对或相对禁忌证包括怀孕、活动性或近期盆腔感染、妇科恶性肿瘤（除非以姑息治疗为目的）、未纠正的凝血异常、严重对比剂过敏和盆腔手术或放疗史。不能保证以生育为目的的手术，尽管UAE后可能怀孕。一些介入放射学医生对于浆膜下带长蒂的子宫肌瘤持谨慎态度，尽管通常这些患者结果较好。(https://www.daowen.com)
（2）技术
之前使用促性腺激素释放激素行内科治疗的应在术前停药至少3个月。这些药物导致子宫动脉收缩致使插管困难。在术前深入地咨询介入放射学医生尤为关键。由于术后必然的疼痛，可自行选择中度镇静和患者自控的止痛治疗。尽管预防性使用抗生素未达成共识，但许多医生仍选择使用。减少采集时间、放大图像、斜位透视、宽FOV等措施控制射线暴露剂量。透视时间和空气柯玛剂量必须测量和记录。
留置Foley导管，常规股总动脉入路。导管置于肾动脉下方腹主动脉行盆腔动脉造影来获得路径图。使用Cobra或超长反弯曲（如Roberts）导管对髂内动脉前组行选择性插管。一旦证实进入子宫动脉，动脉造影显示明显扩张的螺旋动脉供应子宫伴有富血管的高密度。在一些病例中，子宫动脉的下降部分可以行诊断性导管插管显影。然而血管痉挛可能是个问题，接下来直接使用同轴微导管行子宫动脉插管是必要的。
理想的栓塞剂是小直径材料，包括聚乙烯醇（PVA）颗粒（350～500 μm或500～700 μm）或三丙烯胶微球（500～700 μm或700～900 μm）。不存在最好的栓塞剂。由于侧支血管肯定会建立并继续供应肿瘤，故不推荐近端栓塞（弹簧圈）。
持续、小等份注射专用混悬液（由稀释造影剂制成）直到子宫动脉分支血流停滞（“秃枝征”出现）。无论肌瘤的位置，双侧栓塞对于预防侧支血管重建是必要的。完整的髂内动脉造影用于证实是否存在肿瘤异位供血。
介入放射学医生应关注动脉解剖变异及重要的侧支血管。大多数病例卵巢动脉通过与子宫动脉主干吻合支供应肌瘤。在大约10%的患者中，子宫动脉的是卵巢的主要供血血管或卵巢动脉直接与肌瘤相沟通。当然，栓塞这些血管理论上会增加卵巢梗死的风险，尤其是有盆腔手术史的女性，可能有其他病理性血管通道或宫底肌瘤。
栓塞后综合征包括疼痛、恶性、呕吐、低烧。多数女性需住院过夜，尽管一些患者当天晚些时候就可出院。疼痛必须积极给予静脉和随后口服镇痛药品，可预防性给予止吐药或在需要时给予。出院带药包括抗炎药物（如铜咯酸）和强效口服镇痛药。由介入放射学医生进行随访，包括术后1～3周常规临床评估。
（3）结果
双侧子宫动脉栓塞的技术成功率约为95%。肌瘤不完全梗死的风险是继续生长。症状改善的临床成功率为80%～90%。黏膜下病变和小肿瘤总体上疗效更好。
治疗失败的主要原因在表13-5中列出。如果症状持续以及影像检查显示肌瘤无萎缩，考虑重复UAE（考虑检查侧支血管包括卵巢动脉）。5年内临床失败或复发的见于约25%的UAE治疗病例。
表13-5 子宫动脉栓塞失败的原因
在两项多中心随机研究中，UAE与外科子宫肌瘤切除术或子宫切除术在缓解肌瘤症状方面相当。EMMY试验观察到UAE和子宫切除术对有症状子宫肌瘤女性的生活质量获益相似。REST试验在相似的人群中比较了UAE和子宫切除术或肌瘤切除术，栓塞治疗患者的住院时间更短；然而10%的患者由于初次治疗失败而需要再次介入治疗。最近报道了美国多中心注册UAE试验证实该手术的价值，仅13%经过治疗的患者需要子宫切除术或肌瘤切除术。近期的文献报道证明UAE在缓解症状方面与外科手术相当且有并发症风险更小的证据。
（4）并发症
UAE术中和术后常见明显的疼痛。最严重的栓塞后并发症是子宫内感染、子宫缺血和坏死、肺栓塞以及带蒂黏膜下病灶脱落。所有不良事件的发生率约为5%；主要并发症发生率约为1%。少数妇女出现停经或术后促卵泡激素分泌明显减少，老年女性更多见。总体上，少于2%的治疗后患者因UAE并发症需行子宫切除术。
（5）其他经皮治疗方法
目前有许多评估MRI或超声聚焦“手术”消融子宫肌瘤有效性的研究正在进行。此外，超声引导下冷冻消融已经被尝试。
（6）外科治疗
对于有怀孕意愿的妇女，传统的治疗是开放或腹腔镜下子宫肌瘤切除术。对于超过生育年龄的妇女，常推荐子宫切除术。