第六节 肾细胞癌
【病因学及影像学检查】
由于横断面影像技术在临床工作中日益广泛的应用，检查出偶发肾脏小肿块的概率大大增加。这些肿块通常表现为引起肾脏轮廓改变的不均匀强化的肿块，通常用多期增强CT检查对疾病进行分期，一般根据病灶大小、有无侵犯肾静脉、肾包膜是否侵犯、肾上腺是否受侵以及是否有淋巴结和远处转移等因素，用TNM分期系统对病情进行分期。这类肿瘤独有的特征是倾向于血管内蔓延，随着疾病的进展发生骨骼、大脑、肝脏和肺部等部位转移。尽管肾癌可以通过CT检查直接确诊，但是往往还需要结合MRI和超声检查协助解决CT诊断的疑难问题。根据病灶的具体特点，经典的Bosniak分级系统可以将囊性肾癌分为手术切除组的和非手术切除组两类。很多学者投入大量的精力研究如何将肾细胞癌从复杂的肾囊肿、血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸细胞瘤、肾转移、淋巴瘤中区别开来的思路。
在临床表现中，当患者被检测出肾细胞癌时通常是无症状的或者仅表现为局部症状。因此有研究者主张观察等待和密切随访病情变化，但是许多患者和医生还是选择治疗这些小的、早期的肿瘤，因为没有更好的微创性确诊办法。Ia期（＜4 cm）的肿瘤占这类疾病中的大多数，通常采用经皮或保留肾脏的手术切除治疗。
【治疗】
1.外科治疗
对小病灶的标准治疗方法是保留肾单位切除术，这种治疗方法对于＜4 cm的肿瘤可以达到根治性肾切除的效果。保留肾单位切除术包含的技术如同腹腔镜下切除术与部分肾切除术一样。当切除肿瘤时，需要靠近肾门夹闭肾血管进行止血并防止肿瘤细胞的血行播散。根据目前的分期系统，当病灶具有血行播散及侵犯局部组织结构的倾向时，并不一定是根治性肾切除术的禁忌证。
2.经皮消融术(https://www.daowen.com)
（1）患者选择
热消融治疗已经成为失去手术机会的RCC患者的新的治疗手段。热消融治疗最早成功应用于治疗那些不愿意接受外科手术治疗、基础肾功能不全、孤立肾、移植肾或多发肾肿瘤（如Hippel Lindau综合征患者）的患者，为这些患者提供了一个新的治疗机会。未确诊肾囊性肿块性质的患者可以在热消融治疗前或者在热消融手术时实施活检。对于表现特征性的小肾癌在消融前通常不进行活检，因为目前对于特征性小肾癌活检的效用尚存在争议，因此。热消融术时活检的时机和作用还需要广泛讨论和更多系统性回顾分析做出结论。
（2）技术操作
射频消融和冷冻消融术是经皮治疗肾肿瘤的主要方式。尽管两种技术都有各自的优缺点，但是近来的研究倾向于冷冻消融术。基于介入放射学专家经验、设备的可用性以及病变的部位，消融术中可以使用多种影像引导技术，如超声、CT或者MRI。消融最适于＜4 cm的肿瘤，较大的肾肿瘤尤其是外生型同样适用消融治疗，肾脏背侧外生型肿瘤最适合消融治疗。肾实质内和肾门部肿块消融较为困难。消融治疗时肾外并发症不常见，但很可能发生在肾脏前方的肿瘤消融治疗（肠道或腹腔脏器损伤）时、肾实质内肿瘤（集合系统和肾脏血管损伤）、肾下极肿瘤（输尿管损伤）、肾上极肿瘤（胸腔积液或气胸）。
消融术通常在CT、透视CT或者超声/透视引导下进行。超声的优势在于术中能够实时动态监测消融进程，而CT可以显示病灶周围组织更多的信息，从而可以避免术中损伤病灶邻近的组织器官。为制订治疗计划，术前应行俯卧位CT检查。由于先前常规腹部CT检查采取的是仰卧位或者受患者呼吸节律的影响而使肾脏的位置发生变化，从而需要调整预期的穿刺路径。如果治疗部位有重要的非消融靶点的组织结构或器官时，可以采用“水分离” 技术。这项技术需要在布针后注入无菌盐水或者5%葡萄糖注射液，从而将目标消融组织从非目标消融组织中分离出来。如果以分离组织为目的，射频消融术时应避免使用生理盐水，因为生理盐水具有导电性，可能会导致不可预知区域组织的消融。放置消融针时遵循“2比1”的规则，两支消融针的间距不超过2 cm，且消融范围应超过肿瘤边缘1 cm。一旦消融针在目标区域内位置满意，术者可根据设备制造商的操作说明和治疗方案来实施消融术。进行冷冻消融术时，两个冷冻期之间的有效解冻时间间隔为10 min。术中应每5 min扫描复查一次，第二次冷冻期后采用被动或主动方式解冻，之后拔出消融针并再次扫描检查确定有无并发症。根据患者不同的麻醉/镇静类型进行术后复苏，术后观察12 h后次日早晨即可出院。
（3）结果和并发症
相对于腹腔镜手术治疗，经皮消融治疗术后患者恢复速度快。Thumar和其同事总结了所有的肾细胞癌射频消融术的疗效后指出，他们发现至少79%的肿瘤只需一次消融术就能完成治疗。术后的影像学检查发现病灶完全坏死，局部病灶进展率从0～9.7%不等。不幸的是，局部病灶进展是在手术后31个月才发现，这迫使我们要进行长期随访。一些回顾性研究报道冷冻消融术的一期成功率高于90%。相对于射频消融术，冷冻消融术治疗肾癌的术后病灶进展率较低，但是这些研究的样本量偏小且随访时间较短。为此，目前的随访方案是在消融术后第1、3、6、12、18、24个月进行CT平扫或增强及MRI检查进行评估消融治疗的效果。