第四节 咯血
【病因学】
轻度到中度的咯血是临床常见症状，需要治疗基础疾病。但是严重疾病可引起大咯血，就需要更积极的治疗措施。少数患者没有明确的咯血原因（称为不明原因的咯血）。中度而且反复咯血（如纤维囊性病）的患者也可能需要行动脉造影诊断和经导管实施治疗。通常应考虑到以下咯血的原因（表14-8）：
（1）约90%大咯血的责任血管为全部或部分支气管动脉出血引起。
（2）30%～50%的咯血患者中非支气管动脉系统的侧支动脉起辅助或独立责任血管作用。
（3）肺动脉循环出血是咯血的罕见病因，要除外下列疾病：Rasmussen动脉瘤（结核空洞侵蚀肺动脉分支）、创伤性假性动脉瘤（如Swan-Ganz导管引起）、肺动静脉瘘、肿瘤浸润。
表14-8 大咯血病因
【临床特征】
大咯血的定义是任意24 h估计出血量≥300 mL。但是失血量通常很难计算，临床因素对是否实施侵入性治疗起重要作用。咯血有时也会被误诊为胃肠道或上呼吸道出血。动脉造影之前先定位出血点很重要。胸部平片或CT扫描显示的相关异常改变可提示肺叶病变情况。纤维支气管镜通常用来确定出血肺段部位，指导栓塞治疗，在部分情况下，纤维支气管镜下可以直接凝固出血点止血。动脉造影前还要给予输血和纠正凝血功能，要是出血量大还要保护气道通畅。由于支气管动脉栓塞可能会损伤远处的脊髓节段，因此要详细检查神经系统并逐项记录在病案内。
【影像学检查】
1.CT(https://www.daowen.com)
在一些医疗中心的部分大咯血患者中，CTA正在替代纤维支气管镜检查。恰当的CTA在支气管动脉造影前是很有帮助的，CTA可以鉴别异位支气管动脉的起源，勾画出非支气管动脉系统的侧支血管，并且发现肺动脉来源的咯血。在轴位CT图像上，支气管动脉表现为胸主动脉中段附近成簇状的不连续的强化点，这是因支气管动脉呈头尾方向走行导致。
2.导管造影
支气管动脉造影技术在前面的章节里已论述了。依据经验在咯血的病变侧寻找支气管动脉开口。支气管动脉起源于主动脉，进入肺门，在肺门处变得迂曲并发出许多分支。如果找不到出血血管，就将导管头端放在左锁骨下动脉开口近心端的主动脉内行降主动脉造影，以确定支气管或非支气管动脉系统的侧支血管（特别是肋间动脉或膈下动脉）会有帮助。
支气管动脉出血的典型表现为支气管动脉主干增粗（＞2 mm）、富血供、肺实质染色、支气管肺动脉瘘。造影剂直接外溢不常见；不要在此处栓塞，应先寻找脊髓前动脉的小分支至关重要，它通常起源于该血管的近段部分，具有发卡样特征性表现，先向上行走，之后急转直下在中线附近进入脊髓节段前部。
确定一支或多支异常支气管动脉并实施栓塞治疗后，潜在的非支气管动脉系统侧支血管也应该逐一检查。最常见的起源有：
（1）胸廓内动脉。
（2）锁骨下动脉的甲状腺颈干。
（3）锁骨下或腋动脉外侧分支。
（4）肋间动脉。
（5）膈下动脉。
通常，侧支出血动脉从出血点附近动脉发出（如下叶病变由膈下动脉供血）。出血的责任动脉从对侧侧支发出的很少见。如果支气管动脉和非支气管动脉系统起源的血管都未发现出血责任动脉，应行肺动脉造影排除肺动脉的病变。