第一节 技术
经皮穿刺引流术（percutaneous fluid drainage，PFD）虽不是什么新技术，但其代表了体内无菌性和感染性积液治疗模式的转变，在很大程度上取代了传统的外科手术切开引流及冲洗术，自从有了影像引导下的穿刺引流术，传统的手术切开引流及冲洗术已退居二线。PFD是介入放射技术中最常用的操作技术，往往能够取得立竿见影的治疗效果，迅速缓解患者的痛苦。
【患者选择】
只要凝血功能正常，存在安全的穿刺路径，几乎所有发生于胸部、腹部或盆腔的积液，以及一些肌肉骨骼系统的积液，可能都适合经皮穿刺引流治疗，只要有安全的穿刺通道和纠正了潜在的凝血障碍时，既可以行简单的细针穿刺抽吸，也可以放置引流导管。
【患者的准备】
与所有的介入操作一样，PFD术前必须纠正凝血功能障碍。仔细研究患者术前横断面影像及X线平片，以便选择合适的操作体位和无菌消毒方案。通常情况下，怀疑感染性积液者，术前多已接受较长时间的抗生素治疗。若没有接受过抗生素治疗，介入放射学医生应根据患者的临床情况，慎重选择广谱抗生素。虽然尚没有关于一线应用抗生素的共识，但通常都是在术前1 h应用第二代或第三代头孢菌素，并预备克林霉素和庆大霉素，以便用于青霉素过敏的患者。这种预防应用抗生素不会妨碍积液的细菌培养。多数操作仅在局麻下进行，对于焦虑患者可静脉给予镇静剂。全身麻醉一般仅用于儿童及不合作的患者。术前必须进行知情谈话和签署知情同意书。
【影像引导及入路】
安全进行引流操作的关键是选择合适的入路和合适的影像学引导。因超声引导具有成本低、无电离辐射及可多切面实时定位等优点，是首选的影像引导手段。对于深部的积液，超声显示欠佳，可用CT间歇性扫描引导。透视引导可用于在X线下可视的含气积液，但必须结合断面影像，以确保穿刺针不穿过重要的器官或结构。对于盆腔深部的积液，经直肠和经阴道超声引导可以提供一种安全、有效的入路，否则将无法进入。(https://www.daowen.com)
选择皮肤至积液最短距离的途径是最佳的入路，有利于穿刺针刺入及引流管放置。但因最短穿刺路径上可能存在重要脏器或血管结构，因此，在有些情况下是很难实现的。经胸膜高位腹腔积液的引流（如脾周脓肿或肝脓肿），虽然是最短的入路，但存在引起脓胸的危险，应尽量避免，常选择膈下入路。根据术前的影像学资料选择合适的穿刺入路，拟定患者的体位，并对拟穿刺点进行适当准备，选择合适的影像学引导设备。用术前所选的引导设备进行引流部位的常规影像学检查，以便进一步确认所选入路是否正确；然后常规消毒、铺巾，穿刺点及路径局麻。局部麻醉要包括皮肤及深部组织，特别是有神经支配的表面结构，如腹膜、胸膜或器官包膜（如肝、肾等）。良好的局部麻醉能够提高患者的舒适度，减少静脉给予镇静剂的用量。
穿刺针的选择取决于操作的类型（如抽吸还是放置引流管）及引流积液的部位。一般选用小口径穿刺针（18～22 G），长度以达到积液部位为宜。18 G Chiba针和Hawkins针比椎管穿刺针壁薄，在引流操作时较理想，因其能够通过0.035 in的导丝。
局部麻醉后，用手术刀在穿刺点皮肤及筋膜戳一小口，以便穿刺针及引流管顺利通过。这一点对实时超声引导特别有用。
超声和X线透视引导能够实时定位穿刺针位置。CT引导时，在进针过程中行间歇性扫描来确定穿刺针的位置及穿刺轨迹。穿刺针成功进入积液内、导丝的位置、深度的确定和引流管放置均经CT扫描证实（图5-1）。
图5-1 CT引导下右下腹脓肿引流术
A.CT平扫显示左下腹脓肿；B.在间歇性CT扫描引导下，穿刺针进入脓腔内；C.和D.经穿刺针送入导丝并沿导丝放入猪尾引流管。
【诊断性穿刺抽吸】
积液的穿刺抽吸是诊断和治疗的重要手段，用来取样鉴定是漏出液还是渗出液，对合理使用抗生素有帮助，并有助于根据抽吸情况来合理选用引流管。可能只进行穿刺抽吸，也可能在抽吸后放置引流管，因为穿刺抽吸是经皮穿刺引流术的第一步。
正如前面小节中提到的，通常选择小口径穿刺针（18～22 G）进行穿刺；然后根据情况选择经皮穿刺针导入系统，如OneStep导管系统或Yueh导管系统。通过套管针可送入4～5 F的导管进入积液腔内，就像外周静脉导管一样。这种系统对不需要置管引流的单纯囊液抽吸是有用的，如胸腔穿刺术或治疗性穿刺术。
抽吸时要确认抽吸针位于积液内，对积液的大体性状、特征进行观察（如颜色、浊度、黏度及气味等），并取样送革兰氏染色、细菌培养、药敏试验、细胞学检查（如果怀疑恶性者）及其他必要的检查。如果打算放置引流管，穿刺进入积液后不宜抽取过多的液体（＜5 mL），因为抽取过多液体后会对后续的引流管插入带来困难。相反，如果影像学显示积液量太少而不需要放入引流管时，可以一次性抽尽积液。如果确认18 G抽吸针已进入积液中心，位置无误，但抽不出液体，可能表明积液非常黏稠或不易引流出来。通常导丝通过顺利，引流管跟进顺畅，提示内容物可以引流；否则，就应该取活检送细胞学和微生物学检查。
由单纯的穿刺抽吸转变为置管引流决定于多种因素，一项小样本的回顾性的研究发现，超过一半的由急性胰腺炎引起的无菌性胰腺积液需要长期的置管引流，并进行定期的细菌培养监测。因此，按照惯例，无菌性胸、腹腔积液通常采用单纯的穿刺抽吸治疗，因为置管引流可能增加感染机会。类似的积液，如关节积液，也采用同样的治疗方法。感染性积液通常需要置管引流，但如果积液量太少，不能行置管引流时，仍采用穿刺抽吸治疗。置管引流还用于穿刺抽吸治疗后复发的、有症状的积液，如囊肿及假性囊肿等。一步法穿刺抽吸而不进行置管的方法，往往用于胃肠道、胆道、泌尿道等以外的部位。如果适应证选择得当，文献报道这种方法的成功率可高达90%。
【引流管的放置】
导管的尺寸和类型的选择是根据所要引流的积液性质决定的，对含有空气的积液或较稀薄的积液，一般选用8～10 F的引流导管。对黏度较大的积液和含有颗粒物的积液，则选用12～26 F的引流管。多数引流管含有内置的锁定装置，如含有可以锁定的猪尾引流管（Cope环）或Malecot引流管。
引流管的放置有以下几种不同的技术：套管针直接穿刺技术、序贯式套管针穿刺技术（tandem-trocar）和Seldinger技术。
（1）套管针直接穿刺技术可以安全地、大范围地应用于表浅的积液引流。局部麻醉后，皮肤做一小切口，用手术钳分离切口皮下组织。导管连同穿刺针芯及套管一并刺入积液内。然后撤出针芯，保留外套管抽吸，将引流导管沿外套管或导丝插入积液腔内。
（2）序贯式套管针穿刺技术是套管针直接穿刺技术的变种，通过影像资料测量皮肤与积液之间的距离，并在导管鞘上做好标记。在影像引导下，导管鞘连同穿刺针芯及金属套管通过原先穿刺针通道送入积液腔内，撤出针芯，抽吸积液；然后将0.035 in的导丝通过金属套管送入积液腔内，再将引流管沿金属套管和导丝插入积液腔内。使用导丝能够减少穿破囊壁的风险及破坏囊腔内的分隔，以便充分引流，并有利于猪尾引流管的卷曲。
（3）Seldinger技术是最常用的置管引流技术，尤其是对那些体积小的或入路困难的患者。先用18 G穿刺针刺入囊腔内，再从穿刺针放置0.035 in的导丝在囊腔内盘曲；然后扩张针道，再将带有金属套管的引流管沿导丝插入囊腔内，向前推送引流管至囊腔内盘曲。
引流管插入后，影像学检查确认引流管位置正确，然后开始引流。积液的比重不同，可出现不同的平面。常常可以遇到刚开始时引流出稀薄的液体，中间变为需要抽吸的黏稠液体，最后变成血浆样液体。当囊液快要抽尽时，引流管贴近囊壁，可能出现混有血性成分的液体。
【导管护理】
大口径的三通连接到导管尾部，用10～20 mL等渗盐水冲洗囊腔，直至抽吸液清亮为止。为了防止菌血症和败血症，避免脓腔的过度膨胀。
引流管要固定在皮肤上，以免其发生折曲或因患者体位变动而脱出。一般用3-0号不可吸收缝线固定于皮肤。另外，还需要用胶布进行外固定，胶带缠绕导管后再粘于皮肤上会更加牢固。
连接引流袋的自然引流方式是典型的、最常使用的引流方式，特别是当积液无黏性时。对于黏稠的积液，一般需要负压引流袋进行引流，或用壁挂式间歇性吸引器进行引流，同时要频繁进行等渗盐水冲洗碎裂黏稠的物质，防止引流管堵塞。壁挂式连续性抽吸用于胸腔积液；引流管置于胸腔积液内，连接一个Pleur-Evac水封装置，该装置包含一个积液贮存袋，还能够防止过度吸引。Pleur-Evac水封装置连接到吸引管。引流量大的积液往往存在胃肠道或泌尿道的瘘，需要行持续性壁挂式吸引，以保持腔内干燥和促进瘘口愈合。
【术后的护理】
置管后引流管需要常规维护，以确保引流功能正常和彻底干净的引流。对于引流管、连接管及其固定部分，所有住院患者必须每天检查，门诊患者每日就诊期间进行检查，每日更换敷料，引流部位必须保持清洁和干燥。
所有的引流管需要定期冲洗以保持通畅，如果不定期冲洗，无论有多粗，都会出现堵塞。正确的冲洗方法包括以下几个步骤：
（1）将注射器接在引流管尾端开关上抽吸残留积液。
（2）注射10～20 mL等渗盐水。
（3）抽吸冲洗液。
（4）用5 mL等渗盐水再次冲洗引流管。
常规冲洗，每天2～3次，该操作可由住院部护士完成，或由患者自己完成；对门诊患者，可由陪护人员完成。黏性的积液需要更频繁的冲洗（如每间隔4～6 h，1次）。记录每日引流量（要计算除去冲洗液后的引流量）。如果积液黏稠难以引流，在确认引流管位置正确的情况下，用等渗盐水冲洗后，再将2～4 mg组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）稀释到10～20 mL以上的等渗盐水中，经引流管注入囊腔内。通常情况下，这样的积液（如感染性血肿）是多房性的。这时，t-PA通过引流管注入，然后存留1～2 h，以便使积液充分液化；然后重新打开引流管进行引流。一些前瞻性研究结果表明，用纤维蛋白溶解剂代替等渗盐水常规冲洗引流管，能够显著减少脓肿吸收的总时间、住院时间及因此而降低总的医疗费用。通常在紧急情况下，上述操作需要在放置引流管24～48 h后进行。