慢性上肢缺血
【病因学】
多种疾病可能会引起亚急性或慢性上肢缺血（表9-2）。动脉粥样硬化通常侵犯的锁骨下动脉的近端，但很少影响无名动脉。奇怪的是锁骨下动脉病变左侧比右侧更易出现症状。
慢性上肢动脉闭塞性疾病值得注意的几种常见的相关性异常：
（1）锁骨下动脉近端狭窄或闭塞可能会导致血流从对侧椎动脉经基底动脉逆行流入同侧椎动脉，最后进入狭窄段远侧的锁骨下动脉。这种代偿性血流动力学可以导致手臂运动期间脑缺血（锁骨下动脉窃血综合征，图9-2）。
（2）左内乳动脉冠状动脉旁路移植患者中，锁骨下动脉近端狭窄可能导致在上肢运动过程中血流经移植血管逆行流入锁骨下动脉（冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征）。
（3）上肢的血液透析通道的患者容易出现远端缺血，通常是因移植血管窃血以及动脉有基础病变。
（4）在解剖外旁路移植血管（如腋股动脉移植）的患者中，锁骨下动脉狭窄可能导致上肢缺血或移植体内血栓形成。
表9-2 上肢动脉闭塞性病变的原因
图9-2 锁骨下动脉窃血
【临床特征】
大多数患动脉粥样硬化相关性血栓栓塞的人都＞50岁。慢性锁骨下和腋动脉闭塞可能完全无症状，同样也无上肢动脉缺血或神经的症状。动脉闭塞性相关的缺血症状如劳累性疼痛（跛行）、静息痛或组织缺失较少见。脉搏短绌和双上肢血压差（通常收缩压＞20 mmHg）也应该寻找原因。许多患者有锁骨下动脉窃血相关的神经症状，包括头晕、晕厥、视觉障碍或共济失调。患者的冠状动脉锁骨下窃血综合征可能在手臂运动时出现心绞痛。此外，胸廓出口综合征是引起上肢缺血的常见原因，尤其在年轻患者中。(https://www.daowen.com)
【影像学检查】
多普勒超声、CT血管成像、核磁共振成像主要用于评价怀疑有近心端动脉闭塞尤其有锁骨下动脉窃血症状时的血管情况；多普勒超声在动脉闭塞病变中的特征是“低平”波形（病变下游）和正常的舒张期血流反流缺失（病变上游）。
当非侵入性检查模棱两可（情况少见）的时候或者计划血管腔内治疗时采用经导管动脉造影，动脉粥样硬化常常发现于锁骨下动脉开口或头臂干动脉开口，当锁骨下动脉近端闭塞时，同侧椎动脉血流出现反流。
【治疗】
1.血管腔内治疗
当可行时，最好是选择经导管介入治疗（常常首选支架植入）锁骨下或头臂干动脉闭塞，在少数病例中，直接肱动脉入路替代（或者联合）股动脉入路：
（1）对于左锁骨下动脉近端或头臂干动脉狭窄，目前实践更倾向于首选支架植入，这样可提高长期通畅率。然而，研究数据对这种方法（而不是球囊扩张成形失败后植入支架）的支持是比较弱的。技术成功率（＞90%）和长期结果相当好，不良事件少见，神经性不良事件更罕见。
（2）单纯球囊扩张成形术用于中央型锁骨下动脉中段病变，如果支架有绝对的适应证，应该考虑自膨支架，因为可能有邻近骨骼肌肉结构的潜在外压。
（3）治疗适用于明显的弓上动脉血管闭塞且打算做胸廓内动脉-冠状动脉搭桥手术之前的患者。
（4）当头臂干动脉和锁骨下动脉慢性完全性闭塞时溶栓治疗没有实际意义，单独的球囊扩张不够持久，如果导丝可以通过这样的病变段血管，应首选支架植入（如果位置合适）。
2.手术治疗
锁骨下动脉完全闭塞首选胸廓外旁路术，比如颈动脉-锁骨下动脉转流术、腋-腋转流术、锁骨下-锁骨下转流术，肱动脉血管重建可用自体静脉或人工合成血管材料。