经皮肾造瘘术
【解剖】
肾脏是腹膜外位器官，由肾周脂肪囊和肾筋膜所包围。肾脏的纵轴线与腰大肌平行，这使肾上极靠内侧，肾下极稍向后外侧。在正常发育过程中，肾脏上升并沿其垂直轴向内旋转就使肾门前内侧与水平面约呈30°角指向前内侧。
肾动脉和静脉位于肾盂的前方。肾动脉的后支走行在肾盂后方供肾脏的背段。经皮肾造瘘（PCN）时朝着肾盏穿刺可最大程度减少损伤大的肾动脉分支。穿刺进入漏斗部或者肾盂引起出血性并发症的风险高，因为大的肾血管分支从这里经过。直接穿入肾盂后，在拔出引流管后有导致尿性囊肿形成的风险。
肾小盏通常呈前后两排排列，在肾脏上下两极，肾小盏融合成肾大盏。在前后位尿路造影图像上，后排肾小盏一般位于内侧并呈“正面像”，而前排肾小盏位于外侧呈侧位像。最新一项关于CT肾盏解剖的研究表明，在肾下极并不是这样，大多数肾下极有2～3个肾盏，而且大多数的后排肾盏经常呈侧位像。事实上，正常的变异经常存在。这就是为什么患者取俯卧位或斜位，肾后排肾小盏需要用超声检查或注射气体造影检查才能确定。辨别前排和后排肾小盏很重要，因为绝大多数PCN操作都选取后排肾小盏作为手术入路。
了解肾脏与邻近组织结构的正常解剖和变异非常重要，因为这关系着PCN操作的安全性与能否成功放置造瘘管。左肾周间隙的前方是降结肠，它们的位置关系由左肾侧椎筋膜决定。约10%的患者降结肠位于与左肾后缘同一水平线的后方。在约1%的患者中，降结肠伸入至左肾后方。少见的是升结肠位于右肾后外侧和肝脏的内侧。
胸膜向后下延伸至12椎体，然后向外延伸横越第12、11、10肋骨。尽管很容易发生解剖变异，但是在人群中大约有1/2的右肾和1/3的左肾位于胸膜后反折以上。
肝脏位于右肾上极前外侧。在某些患者中，肝脏右叶的一部分可伸入至右肾上极后外侧。脾的位置是易变的，它通常位于左肾上外侧，而且往往与左肾外侧缘毗邻，并经常位于左肾上极后外侧。由于这些变异的存在，在PCN前强烈建议复习已有的结肠、肝、脾的断面成像资料至关重要。
【患者选择】
PCN的适应证被分成四大类（表23-1），必须个体化考量每位患者的具体情况，因为有些患者既有PCN适应证，也有PCN禁忌证。决定是否实施PCN取决于患者特定情况下的细节以及其他更有效的治疗方案。
表23-1 PCN的适应证
【缓解尿路梗阻】
PCN最常见的适应证是缓解尿道梗阻。影像学检查应该能显示扩张的集尿系统，而且能够显示梗阻的解剖平面和发病的原因。输尿管梗阻可能是急性发作，正如输尿管结石性梗阻或创伤引起的输尿损伤。然而，梗阻可能是长期存在的，与原发性尿道移行细胞肿瘤、外在压迫或是腹膜后及盆腔恶性肿瘤的直接侵犯有关。
双侧或单侧输尿管梗阻的患者，PCN操作能保存肾功能。在一些恶性肿瘤广泛转移的患者中，预期寿命很短，PCN减压可能不是PCN的适应证。许多肿瘤学家认为因尿毒症死亡的患者，治疗目的是让其能无痛生存直至死亡。此项决定必须因人而异，并根据患者和其家属的愿望综合考量实施。
急性单侧输尿管梗阻的患者，减压可以保存患侧肾功能。长期的梗阻会导致不可逆的肾功能恶化和肾实质萎缩。虽然有的单侧梗阻患者的血清尿素氮和肌酐水平通常不会升高，但患侧肾脏的损害是渐进的和不可逆的，如不尽快解决，与其等待确诊尿路梗阻的原因，还不如尽早行PCN减压以减小失去肾功能的风险，并且还能让患者有更多选择治疗手段的基础。
任何输尿管梗阻和怀疑感染的患者均应实施紧急减压术。这类感染的患者常表现为发热、白细胞增多、明显的疼痛或败血症的症状。这些患者必须立即给予静脉输注抗生素和血流动力学支持（如需要时）。肾盂积脓的患者必须实施PCN减压并给予仔细监控与护理，因为介入操作可能会加剧败血症病情。
由于恶性肿瘤导致的慢性单侧肾积水的患者不一定需要减压，除非怀疑有感染。在没有恶性疾病时，肾小球滤过率（GFR）＞10 mL/min的患者行PCN后，其肾功能能够维持稳定或者恢复过来，但是当肾功能很差时可能就不值得挽救它。CT或超声发现轻度或中度肾皮质萎缩不是预测PCN后肾功能恢复潜力的可靠预测指标。实际上，PCN减压可能会帮助长期慢性输尿管梗阻的肾功能恢复。
【尿路改道】
PCN通常用于泌尿系统瘘患者的尿流改道。PCN通常和尿道支架联合应用治疗大多数尿路损伤形成的尿漏口完全闭合，支架起到输尿管治疗时的支撑架的作用。在可能实施的尿路改道前，先经皮引流相关性的尿性囊肿。恶性肿瘤或炎性瘘管形成的患者，PCN联合支架植入适合尿流改道术，PCN也被用于出血性膀胱炎的尿流改道并被成功治愈。
【介入诊断性通路的建立】
顺行肾盂造影可以直接经皮穿刺进行。放射诊断学由于CT和磁共振（MRI）尿路成像技术的进展，使得这种操作变得极为罕见。尿路上皮病变可通过肾造瘘用活检刷和活检钳进行活检。肾造瘘通道也可以用于诊断性肾镜和输尿管镜检查。尿路功能检查（如Whitaker试验）可以根据尿路造影的典型特征以确定狭窄情况，并评估介入治疗的结果，如肾盂内切开术或球囊扩张输尿管成形术。这种方法通常是用于复杂的情况，如核素显像或磁共振尿路成像技术无法提供足够的生理信息时。磁共振尿路成像技术可能成为提供“一站式”关于泌尿生殖系统解剖和功能信息最终的检查方法。
【介入治疗性操作通路的建立】
输尿管狭窄可以进行扩张成形术治疗，也可以行输尿管支架植入术治疗。异物（如输尿管支架包壳或堵塞）可以通过肾造瘘口回收。尿路结石可以通过肾造瘘口进行化学溶石或机械碎石及尿路结石取出术；还可以经肾盂引流管直接注入抗真菌药以治疗霉菌引起的上尿路感染；还能在肾盂镜引导下进行操作，例如切除尿路上皮源性肿瘤和肾盂内切开术。一些特定移行细胞癌病例，可以经肾造瘘途径进行腔内灌注化疗。
通过通路取石治疗结石是PCN操作的常见适应证之一。虽然＜5 mm的结石可自行排出，介于5～10 mm的结石将会有不同的结局，直径＞10 mm的结石不经过干预性治疗是无法排出的，多数肾结石通过体外冲击波碎石术（ESWL）或经皮肾镜取石术（PCNL）能成功治疗，同开放性手术相比，手术成功率差异不大，但显著减少了发病率，缩短了恢复时间，治疗费用明显减少。
仔细制定手术方案和确定通路建立点是PCN成功至关重要的步骤，并且应由泌尿科医生和介入放射科医生共同磋商后决定。穿刺点的选择必须保证能接近结石并顺利取出结石，但不是直接进入肾盂或漏斗部。一种情况是偶尔经肋上穿刺建立通路和/或穿刺前排肾盏建立通路是进一步治疗的最佳通路。如果最初的穿刺位点不理想，最好寻找新的最合适的穿刺位点，以避免球囊扩张后通路仍不理想无法取出结石。最佳的途径取决于多个因素，最重要的决定因素是结石负荷的所在位置。
【禁忌证】
PCN的禁忌证包括不能纠正的凝血功能障碍和不合作的患者。如果高钾血症严重（钾离子浓度＞7 mEq/L），术前应进行血液透析以纠正电解质紊乱。
【手术治疗或内科治疗】
通常对尿路梗阻的患者一开始实施逆行肾引流治疗有利于病情控制。PCN一般用于逆行入路不成功或不可行时。逆行植入支架需要改变手术途径和植入措施，患者术后没外置导管需要护理管理。所谓“外科”肾造瘘手术可能会在开放性手术时直接进入肾盂内，但适应证很有限，因为PCN可以在几乎所有的患者中安全有效地实施。尿路梗阻的内科治疗效果很有限。在部分恶性肿瘤广泛转移、腹膜后广泛纤维化和尿路梗阻的患者中给予皮质醇激素药物可能会改善肾功能。(https://www.daowen.com)
【技术】
1.术前准备
手术前患者应进行凝血功能筛查并对任何凝血功能障碍予以纠正。术前复习全部的腹部影像学检查资料用以确定是否存在结肠、脾脏以及肝脏的解剖变异，以利于PCN操作方案的制定和实施。手术前应静脉给予预防性抗生素。最常见的尿路感染的致病菌是大肠杆菌、克雷白杆菌、肠球菌及变形杆菌、葡萄球菌属等。在没有任何明显的感染征象时通常预防性给予三代头孢、氟喹诺酮类。环丙沙星通常有口服及静滴两种剂型。当感染存在时，一个方案是治疗针对单一病原体用药，另一个方案是用氨苄青霉素联合庆大霉素预防感染。
手术患者通常取俯卧位或斜卧位躺在介入放射（IR）手术台上。在重症患者或孕妇患者无法摆成俯卧位时，可以用斜仰卧位。通常用超声、X线透视或者偶尔用CT扫描引导操作。超声是最佳引导方式，用超声持续实时引导既可以选择适合穿刺的肾盏，又可监测穿刺进入肾盏的全过程，同时还能引导穿刺针避开周围的器官。肾脏功能允许实施静脉肾盂造影以使集尿系统显影良好时可用透视引导穿刺。透视也可引导直接穿刺不透射线的肾盏结石。如果已经放置了逆行输尿管导管，它可被用来显影集尿系统。穿刺偶尔对于先天性肾畸形的患者（如骨盆肾、马蹄肾）存在身体状态或体位摆放的问题（如严重的脊柱侧凸、病态肥胖）时可改用CT引导。
计划穿刺路径是操作过程中最关键的一步，拙劣地布置穿刺点会使穿刺相关的并发症发生率增高，并可能妨碍成功完成后续的操作。对于简单的减压性肾造瘘，穿刺肾下极的肾小盏是比较令人满意的，这种方法可以减少胸膜腔并发症发生的风险。如果计划行输尿管支架植入，穿刺肾脏中间部位的肾小盏是最好的选择，可以建立一条向输尿管输送器械的圆滑工作路径。使用加硬导丝和鞘也可以经肾下极途径植入输尿管支架。偶尔为了取石需要在肾上极肾小盏建立通道，此时通道可能经肋间穿刺建立，这会导致胸膜腔并发症的发生更加频繁。
理想的皮肤进针点位于旁开正中线至少12 cm，但应在腋后线内侧。如果皮肤进针点向内侧，从椎旁肌肉穿过，将会使随后的操作变得更加困难，因为导丝和导管进入椎旁肌肉后必须突然转向内侧才能进入肾盏。偏内侧放置造瘘管会造成患者在仰卧位时很痛苦，如果皮肤穿刺点太靠外侧，会增加结肠穿孔的风险。事实上这种风险是很小的，当经肾下极途径行肾造瘘引流的预期路径被多排CT模拟制定后，这种风险大概不超过3%。从后外侧入路，与矢状面呈30°～40°角方向进针，直接进入后排肾小盏最好。这条路线通过肾脏血管相对少的区域（Brodel线）。穿刺一般应直接穿入后排的肾小盏内，这为肾造瘘提供了一条垂直进入肾盂的通道，并且将肾造瘘管经过时的肾实质损伤最小化了。应避免穿刺漏斗部或直接穿刺进入肾盂，因为这样可能会贯穿肾内大动脉分支，而且不慎穿刺入前排肾盏，扭曲的穿刺道会使后续的操作更加困难，同时也明显增加了动脉严重损伤的风险。前排肾小盏操作只针对有结石的肾小盏。透视下，斜位和注射空气或二氧化碳造影可以帮助鉴别穿刺的肾小盏是前盏还是后盏。
当用21～22号针刺入肾脏集尿系统时，应先抽取尿样进行细菌培养。如果临床高度怀疑感染或抽出的尿液混浊，先抽取一定量的尿液后再注射等量的造影剂进行集尿系统的造影操作。在重力的作用下缓慢注入造影剂，这可能有助于防止肾盂过度扩张以及加剧败血症，随后应尽量减少计划好的操作，直到肾盂得到充分的减压和感染的尿液完全清洁后再进行后续的操作。
在扩张和放置导管之前，必须仔细核对最初的穿刺点。如果注入的造影剂或空气显示初次穿刺不是穿入到合适的后排肾小盏时，针应留在原位，透视下引导另一根针穿刺入合适的后排肾小盏内。
穿刺满意后，先将0.018 in导引导丝向下送入肾盂并最好进入输尿管内合适的位置，再在穿刺点皮肤做一小切口并钝性分离皮下组织，同轴装置在透视引导下沿导丝送入集尿系统。通过引流装置的侧壁抽吸尿液，减压并可以间接注入气体或造影剂进行造影，然后移除该装置的内芯，再经引流管的体外部分送入0.038 in导丝至肾盂或输尿管内。在部分引流装置中可以保留0.018 in导引导丝作为保护导丝，同时送入0.038 in的导引导丝。如果需要时可用单弯导引导管有助于控制导丝进入输尿管的位置。然后扩张穿刺通道，放置8～12 F有尾端锁定装置的猪尾状肾造瘘导管。导管在肾盂内成形并锁定。必须小心操作，以避免在输尿管或在肾盏漏斗部成形猪尾环。8 F导管足够用于清洁尿液。有严重脓性尿液或石头碎块的患者放置较大的导管可能会有帮助。有锁定装置的猪尾导管通常优于其他自留导管，非猪尾导管有时可能用于集尿系统空间狭小不足以放置猪尾导管时。在建立通路用于PCNL时，将5 F导管通过肾造瘘管旁送入到膀胱内，这为泌尿科医生经肾造瘘管工作时通过导管送入加硬导丝建立一条稳定的工作路径。
使用胶布将导管包扎或缝合固定到皮肤上。胶布包扎固定可减少导管扭结和导管脱出的风险。在通路成熟后，单纯用于敷料敷盖穿刺点。经导管自然引流尿液并密切监测尿量，通常只有被血凝块阻塞导管时才需要冲洗。
手术后应密切观察出血或败血症性并发症的征象。在双侧尿路梗阻患者实施PCN术后，随着体液和电解质的变化可能发生去梗阻后利尿反应。在仔细选择的患者中，经皮肾造瘘可以为门诊患者安全地进行手术操作。在这种情况下，操作中或操作后术者应确定患者需住院观察的最低指标值，如患者是否有出血、败血症或术中/术后出现重度疼痛等。
2.导管维护
长期留置的肾造瘘管一般应每3～6个月更换1次，以防止导管腔内结垢和堵塞。有些患者可能需要每6周更换1次。这是宁可频繁更换导管也不愿导管阻塞，以及患者由于导管阻塞发生败血症或肾功能进一步恶化时才去更换要更好。如果第一次是在3个月更换导管，并且导管功能良好时，该间隔可以在同一时间点增加1个月直到每6个月更换1次。
细菌、真菌或两者的迁徙性感染总是在长期留置肾造瘘管的患者中无一例外地发生。无症状性菌血症发生频繁（约10%在换管时）在常规更换导管期间；更换术前给予抗生素预防菌血症并不成功。尽管如此，部分手术医生常规在更换导管时给予抗生素，特别是当导管失功时。有心脏瓣膜疾病的患者，在更换导管前应全程给予抗生素治疗以使菌血症的发生风险降到最低程度。尽管抗生素治疗很标准，但在导管交换期间因内毒素释放入血管系统仍然可能会发生脓毒性反应。
导管阻塞是更换导管的难点。应先剪断猪尾导管的固定线，用导丝反复尝试通过猪尾导管的头端孔以使猪尾解袢，使用亲水导引导丝有利于更换阻塞的导管。一般可尝试从导管前端阻塞点外侧的侧孔送入导丝，如果任何导丝都无法通过导管进入目标部位，就可以剪断造瘘管尾端接头经造瘘管体置换入血管鞘进入肾盂内，这样就可以取出原造瘘管并换入新造瘘管。
导管脱出是一紧急情况，应快速重新放置导管保持通路畅通。通路如果没有导管支撑会在48～72 h内闭塞，使再放置导管变得非常困难。所有带PCN管患者都应该接受教育并知晓这种情况的紧迫性。无菌消毒后，经通路送入单弯5 F导管，可以注入造影剂示踪通路，并用亲水导丝和/或单弯导管协同操作进入集尿系统。
【结果】
对于尿路梗阻、集尿系统扩张的患者，减压性PCN几乎都能成功实施，技术成功率应＞95%。在集尿系统不扩张或患有复杂结石的情况下，技术成功率可能会减少至85%或更少。
尿性脓毒血症的患者对PCN的临床反应是变化性的。在一项关于患革兰阴性菌感染和尿系梗阻合并感染的系列研究中PCN可使死亡率降为40%～8%。然而，对肾盂积脓患者可能会加剧病情或因置管操作的过度扩张使细菌经肾乳头周围静脉进入血液循环而发生突发性败血症。
真菌性尿路感染的患者可以直接将抗真菌剂注入集尿系统，这种方法是有利的，因为可以实现高效的治疗效果而没有经IV途径给药的相关的系统性毒性反应。真菌球可以利用机械的方法碎裂并通过肾造口排出。
在大多数因尿路梗阻而发生氮质血症患者中，PCN可以快速改善肾功能。该操作通常在处理尿路梗阻时顺路就对肾功能进行改善。晚期恶性肿瘤和双侧尿路梗阻引起的氮质血症患者，单侧PCN通常可以保留肾功能。如果怀疑肾盂积脓或单侧引流尿液对肾功能的恢复令人不满意时就实施双侧尿路引流。晚期恶性肿瘤尿路梗阻的中位生存期是3～7个月。即使小心选择患者，32%的患者在PCN后的生活质量无法取得任何改善。在开放和坦诚的讨论与经导管引流相关的患者的体能情况、情感和财政负担的考虑后，大多数患者和家庭还是选择放置引流导管作为延长患者区区几个月生命的治疗方法。
【并发症】
PCN的死亡率约为0.2%，优于外科肾造瘘术的死亡率（≤6%）。主要手术并发症是出血和败血症。PCN后发生出血需要输血或其他治疗方法的占1%～3%。一项关于144例结合CT和透视引导下实施肾造瘘术的系列研究指出，未发生出血或其他严重并发症。与PCN相关的大部分出血呈暂时性的和自限性的，并不少见的是PCN术后伴有几天的血尿。如果小凝血块阻塞导管，应使用无菌生理盐水冲洗导管。
如果手术后持续3～5 d的肉眼血尿或当肾盂造影时发现明显的血凝块，或发现红细胞比积明显降低时就要考虑到肾脏大的动脉血管的损伤，对这些患者应该进行血管造影评价并栓塞损伤的血管。如果最初的血管造影片是阴性表现，应撤出肾造瘘导管，同时保留导引导丝以解除导管的压塞效应再行血管造影。如果比容下降的量与尿液中出血不相等，该患者可能有腹膜后血肿。腹膜后出血最好用CT检查评价。据报道未怀疑到腹膜后血肿也未给予治疗的患者多达13%。严重的出血通常是由于肾动脉的撕裂引起的。动脉造影可能发现假动脉瘤、动静脉瘘、动脉肾盂瘘或明显血液外溢等表现。通过使用细针穿刺、使用适当的引导手段和避免穿刺肾脏前内侧血管可使出血的风险最小化。绝大多数的这些并发症可经血管腔内技术治疗。
尽管对于需要尿路减压的患者总是担心发生感染，但在放置肾造瘘管后脓毒血症的发生率为1%～3.6%（在怀疑有感染的患者中行PCN后发生率会更高）。尿液感染或结石的患者PCN相关性败血症的发生风险更高。结石性患者行择期PCN时理想的方案应从开始直到患者尿液清亮期间持续给予抗生素治疗。肾盂积脓患者诊断性肾造瘘管造影、输尿管导管放置和支架植入应该被推迟，直到尿液清亮后再进行上述操作。
胸膜并发症包括气胸和感染性尿液经造瘘通路进入胸腔引起脓胸，从12肋下建立通路可预防这些并发症。一项研究表明PCN通路经12肋上穿过右侧胸膜腔概率仅29%，穿过左侧胸膜腔的概率约14%。减压性造瘘术发生胸膜腔并发症的只有0.2%。当需要从肋上建立通路治疗结石时发生胸膜腔并发症的风险高于12%，然而许多有胸膜并发生的患者无临床表现。
集尿系统小穿孔的发生率大约为2%。如果引流管放置集尿系统满意，这些尿漏通常会在有效引流48～72 h自发愈合。直接穿刺肾盂会增加尿漏以及出血的风险。需要引流的尿性囊肿不太常见，并且很少发生在放置标准的8～12 F PCN管时。拔除用于肾结石取出术的大口径造瘘管时尿性囊肿很常见。PCN其他罕见的并发症包括空气栓塞、结肠、脾脏、肝脏和胆囊的穿刺损伤。
导管的脱出相对常见。绝大多数造瘘管通过原有通道被重新放置，限制因素是通路成熟度。对于造瘘管放置少于4周、不到6周、超过6周置换的成功率分别为17%、35%、97%。一些患者的造瘘管再次脱出，有作者报道通过放置肾“U形管”的解决方案。该导管头端送入肾极肾小盏和其他侧孔位于肾盂内。Malecot导管常用于肾造瘘通路因导管周围软组织过度生长形成难以被扩破的导管纤维鞘时，这些装置应该被审慎用于长期引流的患者。使用内窥镜技术切断锚定的软组织纤维鞘将被包裹的导管安全地取出。