动脉粥样硬化性肾血管病
【病因学及自然病史】
在许多高血压及慢性肾脏疾病的发展过程中肾动脉系统病变占重要地位。较常见的是，长期的不恰当的高血压治疗（任何原因）导致进行性肾脏血管管壁增厚和管腔狭窄。肾固缩的特点是肾内血管末梢肾小球动脉损伤变得不规则、扭曲、截断。临床上少见情况是主干、副动脉以及肾动脉分支的阻塞（狭窄或闭塞）导致肾血管性高血压（RVH）。球旁器感受到肾内肾动脉压降低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，肾素分泌增加、全身动脉血管收缩、水钠潴留、系统性血压升高。其他维持血压增高的因素包括内皮素释放、交感神经系统敏感性上调等。随着时间的推移，未经治疗的肾血管性高血压会引起肾萎缩，从而直接或间接地升高血压。在总体人群中，肾血管性高血压占3%～5%，但这个数值目前还是有争议的。
缺血性肾病常被定义为肾动脉疾病导致肾脏低灌注造成肾脏功能丧失。双侧肾动脉或孤立肾的肾动脉粥样硬化是缺血性肾脏病的常见病因。双侧肾动脉的闭塞最终引起终末期肾病。临床上，进展期慢性肾病较糖尿病、高血脂以及高血压本身引起的微小血管病变导致的中心血流减少相比是次要原因。重度肾动脉狭窄与严重的肾脏疾病之间没有直接的相关性，除非是肾动脉完全闭塞。临床工作中见到的肾动脉狭窄至少2/3是动脉粥样硬化所致。当主动脉的动脉粥样硬化斑块侵入肾动脉开口时，会出现肾动脉完全闭塞。肾动脉主干孤立性斑块是比较少见的。有研究证实，肾动脉粥样硬化性狭窄约1/3的病变呈进行性发展。肾动脉栓塞并不常见。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄必须要与其他可能引起肾动脉狭窄的疾病进行鉴别（表10-2），如肌纤维发育不良，还有一些相关疾病也会引起慢性高血压，包括外伤性肾损伤、囊性肾病、肾细胞癌、嗜铬细胞瘤、肾动脉瘤、肾素瘤及肾梗死等。
表10-2 肾动脉狭窄的病因
【临床特点】
大多数动脉粥样硬化性RVH或缺血性肾脏病的患者为中年人或老年人，通常有一个或多个动脉粥样硬化的危险因素。青年患者的病因通常是不常见疾病之一。虽然非裔美国人高血压发病率高于白种人，但是白种人患肾血管性高血压的发生率更高。患者在肾动脉狭窄的基础上合并血栓形成通常没有症状。当孤立肾的动脉出现闭塞时，会出现高血压加重、肾功能的进一步丧失。
在美国，＞65岁的老年人经多普勒超声检查发现RVH的患病率约为7%。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄与慢性肾脏疾病（约25%）、冠状动脉疾病、外周动脉疾病及脑梗死高度相关。
【影像表现】
由于高血压发病率较高，但RVH发病率并不高，对于RVH中高风险的患者进行常规的筛查是有意义的。表10-3列出了国际高血压预防、诊断、评估及治疗联合会的诊断标准。修订的相关指南目前正在筹备中。
表10-3 RVH的诊断指征
ACE为血管紧张素转化酶抑制剂；ARB为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
首先，需要进行一些代谢病相关的筛查，排除其他不常见的引起高血压的病因（如嗜铬细胞瘤、醛固酮瘤）。使用一些无创性影像检查进一步筛查，当检查结果有争议、需要DSA血管造影或血管腔内治疗时可进行经导管的血管造影检查，还没有一蹴而就的技术应运而生。
1.彩色多普勒超声
超声检查以其快速、相对廉价及安全性好的特点已作为RVH患者的主要检查手段之一。肾动脉超声检查同时检查主动脉和肾动脉，显著的肾动脉狭窄的诊断标准为：狭窄段肾动脉收缩期流速峰值＞180 cm/s，狭窄段肾动脉收缩期流速峰值/主动脉收缩期流速峰值＞3.0～3.5。如果肾动脉和主动脉由于技术原因无法及时检查，应该检查肾内肾动脉。明显的肾动脉狭窄，肾动脉收缩期峰值的衰减幅度和减速幅度均变得时长幅低（扁平波）（“parvus et tardus”波），这是典型的表现。另外，表现为血流加速消失以及加速时间延长（＜300～390 cm/s2和＞0.06～0.07 s）。阻力指数［（收缩期流速峰值-舒张期流速）/收缩期流速峰值］＜0.45。但是超声多普勒的准确性高度依赖操作者的经验，一些相关研究未证实此技术的准确性。
2.CTA和MRA
许多医疗中心用钆剂增强MRA成像对肾功能接近正常又怀疑RVH的患者进行筛查。肾功能不全的患者，使用钆剂可能会引起肾系统性纤维化。目前，MRA发现肾动脉主干狭窄的敏感性90%～100%，特异性75%～100%。副肾动脉、肾段动脉，手术腹部金属夹、血管内金属支架及患者移动都会引起敏感度、特异度的减低。但是孤立的显著的副肾动脉狭窄在总体人群中发病率并不高（＜2%）。
多排螺旋CT对肾动脉狭窄性病变的检出敏感性及特异性与MRA相近。64排螺旋CT对于支架内再狭窄的检出率与导管造影相当（MRA是无法媲美的）。但是CTA需要含碘对比剂，主要不足之处就是提高了总体人群对比剂肾病的发生率。
3.卡托普利肾核素显像
在很大程度上，对于怀疑RVH的患者首选的检查手段是解剖影像学检查，而不是这种功能影像学检查方法。
4.肾静脉肾素采样
通常情况下，肾静脉内肾素活性/下腔静脉的值大约是1.24。肾血管性高血压患者与双肾正常的患者相比，病变肾脏过度产生肾素，对侧肾脏分泌肾素受抑制。诊断肾血管性高血压的诊断标准是肾静脉肾素值，包括病变侧与正常侧肾静脉肾素比例＞1.5，（肾静脉肾素-下腔静脉肾素）/下腔静脉肾素的值＞0.48（维恩公式）。肾静脉肾素采样曾经是诊断肾血管性高血压的主要诊断手段，但是介入放射学专家很少用这种方法。
5.经导管血管造影
经导管血管造影是诊断肾血管性高血压的金标准。如果高质量的CTA或MRA可以清楚地显示肾动脉开口及肾动脉的各段分支，那么就可以不做肾动脉的造影。副肾动脉或肾内动脉分支狭窄也可以致肾血管性高血压，在检查过程中应该仔细观察。肾内肾动脉狭窄是儿童肾血管性高血压最常见的病因。许多因素都会导致狭窄性病变的漏诊，包括肾动脉斜行自腹主动脉发出、肾内动脉的前后重叠等。多角度采集图像有助于发现隐藏的血管病变。
肾动脉的动脉粥样硬化性病变导致肾动脉的开口或近段处不规则狭窄。常见双侧发病，通常肾下腹主动脉也有动脉粥样硬化性病变。狭窄性病变明确后，狭窄病变所致的血流动力学异常需要根据以下的标准进行评估。
（1）管腔狭窄程度＞75%。
（2）狭窄段收缩压梯度＞10～20 mmHg或与主动脉收缩压＞20%。
管腔狭窄程度50%～75%的患者可能有血流动力学异常，但此时必须测量血压梯度。(https://www.daowen.com)
【治疗】
肾血管性高血压及缺血性肾病选择接受血管腔内治疗还是外科手术治疗目前饱受争议（表10-4），最新的进展是RVH、肾功能正常或轻度肾功能不全的患者接受降压药物治疗及以终身服用他汀类药物降低血脂和口服抗血小板为主的内科治疗。肾动脉显著狭窄的RVH经标准的内科治疗很少获益，但也不是所有的患者会因进行血管重建而获益。此外，血管重建也有因对比剂肾病而加重肾功能不全，胆固醇结晶栓塞或很少见的完全性血管栓塞并发症。
表10-4 血管腔内治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的适应证
ACE为血管紧张素酶抑制剂；ARB为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
【肾动脉支架植入术】
在过去的二十年里，血管腔内治疗肾动脉狭窄已经被各专业介入放射学医生所接受。大量的历史回顾性研究结果表明，肾动脉支架植入术对于治疗高血压或稳定肾功能不全（甚至逆转）意义非凡。但是有一些最近的随机试验并未显示患者在接受肾动脉支架治疗后会显著获益，特别是一些不常见的并发症。虽然一些研究有一些重大缺陷，但是许多非介入专业的内科医生还是顾虑这种侵入性治疗方式的后果。
1.患者选择
高血压患者，肾动脉血管腔内成形术在如下情况下是不获益的：
（1）肾动脉狭窄不显著。
（2）不伴有高血压或者肾功能不全，偶然发现的肾动脉严重狭窄。
（3）可能与高血压有关的显著的肾动脉狭窄伴有严重的双肾萎缩。
表10-4列出了动脉粥样硬化性RVH或者缺血性肾脏疾病介入治疗的主要适应证。单独的血管成形术除了在单纯的主干狭窄使用以外，是很少单独使用的。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的支架植入技术成功率不断提高，特别是肾动脉开口处病变的成功率（55%～70%，有时甚至超过95%）。但是技术成功率的提高与支架植入术后较好的长期通畅率相关。在肾动脉支架植入术中使用＜5 mm的支架可以避免较高的再狭窄率。挽救肾功能的血管再通术适合典型的双侧肾动脉病变或尚存功能的孤立肾的部分功能逆转。即使肾动脉主干完全闭塞，侧支循环随时间逐渐开放仍使肾脏存活，其实在闭塞后6个月或更长的时间依然如此，但对肾功能濒危的肾血管开通术无益处。
2.技术
大多数介入放射学医生在患者完成肾动脉开通术之前继续服用降压药物治疗。尽可能地使用最少剂量的对比剂，含碘对比剂的剂量应控制到最低。如果患者之前就存在肾功能不全，应该使用不影响肾脏功能的造影方式，如二氧化碳造影、给予乙酰基半胱氨酸以及静脉滴注碳酸氢钠进行水化。如果没有禁忌证，所有的患者应该在术前服用阿司匹林（325 mg口服）或氯吡格雷（300 mg口服负荷剂量）。注射用血小板抑制可能有助于减少肾脏动脉粥样硬化斑块栓塞以及对比剂对肾脏的损害。在导管越过狭窄段之前须给予肝素抗凝治疗（有肝素使用禁忌证的患者，使用凝血酶抑制剂）。导管内注射少量硝酸甘油（150～200 mg）有助于预防导丝、导管造成的血管痉挛。
诊断导管一般使用5 F或6 F的前端有适当头端弯曲的造影导管或长鞘。通常情况下，使用0.035 in的超滑导丝通过狭窄段，将5 F导管跟进并越过狭窄段。交换0.035 in的Roseu或TAD加硬导丝，以支撑送入球囊或支架。很多介入放射学医生喜欢使用更细的导丝、导管，以方便0.014 in或0.018 in的微导丝经微导管越过狭窄段。如果操作过程中，导丝无法越过病变段，则可以尝试使用：呼吸变化改变肾动脉与主动脉的角度、换用更硬的导丝有助于操作等方法。
有软头的加强导丝，可以支撑球囊扩张式支架送入，但要避免损伤远端肾动脉分支。单轨系统需要较长的交换导丝。使用细导丝操作过程中需要非常小心，细镍钛导丝头容易撕裂主干血管壁或穿通肾动脉细小分支，导致出血或者动脉闭塞，可以将导丝塑为“？”形状，避免导丝头刺破肾动脉小分支。
近期一些临床数据显示，肾动脉血管腔内治疗过程会造成胆固醇小碎块栓塞末梢肾血管分支。栓塞风险不能让患者从肾动脉介入手术中获益。部分专家强烈推荐使用远端栓塞保护系统（阻塞球囊和远端保护伞）以防止操作侧肾脏微栓塞事件的发生。
如果病变严重狭窄，导引鞘或者支架推送器无法通过时，需要用小球囊进行预扩张。各种没有FDA批准的支架在实际工作中超范围使用。通常支架被压缩裹在稍大直径的球囊上，选择支架的直径参考测量病变段两端正常肾动脉的直径或参照对侧正常肾动脉的直径。成人通常需要选择5～7 mm直径的球囊。支架的长度越短越好，但需要完全覆盖狭窄段。支架可以通过导引导管或鞘输送，也可以直接“裸着”输送。支架释放时需回撤导引导管。
对于肾动脉开口部狭窄的处理，植入时支架需要完全覆盖病变斑块，且最好伸入主动脉1 mm。术中反复经导引鞘进行造影确定位置，合适后再进行支架释放。支架应用压力泵扩张释放。如果需要再植入支架，则应越少越好。应该特别注意不要将支架植入远端肾动脉分支，如果发生这种情况，既会妨碍外科的血管成形术，也会损害肾内肾动脉分支。如果在扩张过程中出现肾动脉破裂，则需要迅速送入血管成形时使用的球囊进行填塞，此种情况通常选择植入覆膜支架治疗。术毕行动脉造影复查血管开通情况，测量血压差判断结果是否满意。
3.结论
RVH患者腔内成形术成功的标准是治愈（不服用药物的情况下血压低于140/90 mmHg）或改善（维持血压低于140/90 mmHg时药物数量减少，或使用降压药物剂量不变，或数量减少后动脉血压下降15 mmHg）。缺血性肾病的患者，临床获益被定义为血清肌酐下降或稳定以及肾功能曲线的抬高。
＞95%的患者可以通过金属支架植入使狭窄段血管明显扩张。在动脉粥样硬化的RVH患者中，＜10%～20%的患者不论植入支架与否都可治愈高血压，血压控制获益较好的占50%～80%。基于回顾性的资料，使用球囊成形术或支架成形术可以使大约70%的患者肾功能改善或稳定；但是在一些研究中（不是所有），这些获益随时间而减少。一些非随机的试验也没有证实使用保护装置是有价值的。
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的血管腔内治疗再狭窄率大约20%。有文献指出多普勒超声发现9～12个月的再狭窄率为21%～50%。内腔损益是随时间缓慢增长的。狭窄病变血管管腔较小（＜5 mm）是管腔再狭窄的重要预测因素。一些前瞻性的试验研究指出，药物涂层支架可以改善小血管支架植入后的狭窄率。再狭窄可以用反复的球囊扩张成形术和/或支架成形术治疗。
尽管一些回顾性研究以及临床研究结果令人鼓舞，对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄所致的RVH或缺血性肾病，采取支架植入与最佳的药物治疗相比，常规的血管腔内治疗并未显示明显优势。持反对意见的医生指出支架植入与重大不良事件发生的频率相关，10%～20%的个体在接受肾动脉重建术后丧失肾功能。但是这些研究有很多缺陷，包括了肾动脉狭窄不严重的亚临床患者、肾动脉支架植入技术不标准等。因此，最近的这些试验的结果发人深思。
4.并发症
术中主要并发症发生率为8%～15%。6%的患者会出现永久性的肾功能减退，通常是由于对比剂肾病和/或微栓塞所致。定期行CTA及超声检查有助于早期发现再狭窄以及确定是否需要进一步治疗。
5.外科手术
RVH或缺血性肾病的患者，由于主动脉病变或者肾动脉闭塞导致血管腔内治疗失败的，可行外科旁路手术。如果主动脉病变轻微，标准治疗方案是自体静脉旁路移植术。重度主动脉粥样硬化或动脉瘤患者，肝或脾动脉可能分别用作右或左肾动脉旁路移植体。如果肾动脉主干闭塞，远端动脉通过侧支循环重构，旁路移植术可以改善肾功能或治疗RVH。另外，切除大量释放肾素的一侧肾脏可以起到治疗作用。