第四节　外科治疗

对于主髂动脉闭塞，外科治疗的方案包括主股动脉旁路移植，解剖外途径动脉转流术和动脉内膜切除术。当髂外动脉通畅时，采用主股总动脉端侧吻合术恢复盆腔和左侧结肠的血液灌注。解剖外途径动脉转流术包括腋双侧股动脉转流术、腋股动脉转流术、股股动脉转流术。这种术式适合于单侧髂动脉病变，外科手术风险高，因多次手术严重疤痕形成，腹部或腹股沟感染以及一侧肢体旁路移植血管慢性闭塞的患者。闭塞性病变术后5年的通畅率是85%～95%。

不适合血管腔内治疗的腹股沟韧带下动脉闭塞性病变适合旁路移植治疗。尽管结果与人工血管材质关系密切。大宗的BASIL研究还是证实了血管旁路移植比一期血管成形术结果（＞2年）好的传统看法。膝上人工血管移植的适应证正在减少。另外，两个随机对照研究证实对于股浅动脉闭塞的患者自体静脉旁路移植比膨体聚四氟乙烯膜支架/镍钛自膨式支架植入的临床获益好。因此，所有膝上股腘动脉和膝下远侧股腘动脉、胫动脉、足掌动脉旁路移植应该用自体静脉重建。如果没有合适的静脉血管，血管内重建术是最好的选择。(https://www.daowen.com)

隐静脉翻转移植是通过结扎该血管所有的属支血管制作移植体，摘出这条血管，然后翻转它避免瓣膜阻挡血流通过。原位隐静脉移植是结扎隐静脉所有的属支血管，并切断该血管，近侧和远侧与目标动脉血管端端吻合，吻合前要用血管内瓣膜切除器毁去静脉瓣膜以使前向血流顺畅。同侧的隐静脉不合适时，可以选择同侧短的静脉或副隐静脉、对侧的大隐静脉或上臂的浅静脉作为移植体。重要的步骤是术前评估移植血管的远侧靶血管情况。理想的是选择胫动脉有直接的血流灌注到足底血管弓。70%～80%的低位原位隐静脉移植后5年依然通畅。使用人工材质血管和因为隐静脉缺失而使用脐静脉血管的结果不太好。如果恰当选择患者行远侧足掌动脉旁路移植结果会更好，3年的通畅率和保肢率分别是60%和90%。