鼻衄（鼻出血）
【病因学及临床特点】
全世界范围内，人一生鼻出血的发生率大约为60%。然而绝大多数患者出血可以自行停止，有必要进行内科治疗的少于10%。鼻出血发生于两个部位中的其中之一：占大多数的前部来源于前纵隔或后部在鼻腔内。鼻出血的原因很多，处理和预后受病因学条件影响（表20-5），但大约80%的鼻出血病例是自发性的。
表20-5 鼻衄共同病因
【影像学检查】
内镜评估是鼻衄的一线诊断工具，怀疑的病因可指导影像检查模式的选择，这些影像检查需要个体化的选择。几乎所有的良性或恶性鼻窦肿瘤表现为单侧或至少是不均匀性密度改变，因此任何复发性的单侧鼻出血需要拍片检查，例如CT或磁共振成像。
【治疗】
1.内科和外科治疗(https://www.daowen.com)
绝大多数的前鼻腔出血能够通过局部压迫（捏住鼻翼）控制。当该措施无效时，替代治疗包括专用血管收缩剂、化学或电烧灼、鼻前部填塞以及最后内镜下筛前动脉结扎。由于成功的局部治疗，栓塞治疗很少有必要用于前鼻出血。
后鼻出血占少数病例（5%），但很难控制。积极正规填塞或放置球囊是处理后鼻出血的临时措施。现在广泛使用内镜来确定出血部位、更直接的局部治疗甚至动脉结扎，当其他措施失败时备用蝶腭动脉和筛动脉外科开放结扎。
2.腔内介入治疗
低于1%的鼻出血患者需要栓塞或外科手术。栓塞治疗应当考虑用于多种鼻腔填塞及内镜治疗失败的难治性鼻出血。栓塞治疗是后鼻出血的绝佳选择，在一些中心作为早期和主要治疗措施，外科和栓塞治疗的选择常基于当地的专业特点。
与鼻出血相关的动脉解剖复杂并同时涉及颈外及颈内动脉分支。蝶腭支及腭大支常来源于颌内动脉。少数情况下，出血发生于颈外动脉面动脉分支（尤其是其小唇支）或颈内动脉来源眼动脉的筛前和筛后支。
在评估鼻出血患者时，全面的诊断性造影很有必要。完整的颈外动脉造影对出血很有必要，可以追溯可疑部位的起源，例如副脑膜动脉。此外，血管造影可以显示出血的原因（如肿瘤染色、血管畸形、创伤性假性动脉瘤）。颈外动脉发出重要的颅内外侧支，尤其是当颈内动脉闭塞时。显示颈内动脉分布也很关键，不仅可以证实闭塞伴随的颈外侧支重塑，而且由于鼻出血可能来源于颈内动脉疾病本身（如动脉瘤）。在血管造影期间，真正的出血部位很少显示，尤其在自发性出血并在该部位填塞后。
栓塞常经置于颈外动脉近端的导引导管（常用6 F）引入微导管插入到要栓塞的血管内，一般是颌内动脉。最常用的栓塞剂是PVA颗粒，直径150～350 μm，直径范围也可用500～750 μm。近端栓塞剂（弹簧圈）已经安全有效地用于鼻出血治疗，但由于栓塞部位远端侧支循环建立而复发出血，故不作为常规推荐。
如果未见到出血或异常，可进行经验性栓塞。原则是：当出血侧不清楚时应栓塞双侧颌内动脉，或出血侧明确时栓塞同侧颌内动脉及面动脉。一般所有患者至少明确栓塞一侧颌内动脉，并且27%～48%患者栓塞面动脉。面动脉栓塞操作必须格外小心，尤其是微球的大小。微球既要够远足够控制出血，也要够近保留远端鼻翼部皮肤的终末血供。