经皮空肠造瘘
【患者选择】
有慢性呼吸系统疾病史、胃或食管手术史或者胃的位置异常的患者都不适合做PG/PGJ，可能需要空肠造瘘（表21-4）。空肠造瘘采用多种技术，包括外科、腔镜、腹腔镜、经皮等技术。
表21-4 经皮空肠造瘘术的适应证
外科空肠造瘘术（surgical jejunostomy）有三种方法：Witzel空肠造瘘术、Roux-en-Y空肠造瘘术和穿刺导管空肠造瘘术。套管针穿刺空肠造瘘法最常用薄壁穿刺针经浆膜肌膜层做一浅层隧道把细管放到空肠腔内。这一步骤类似于皮下通路，有助于固定导管和防止肠瘘的功能。有些外科医生喜欢再用2 cm长的鞘管放入肠壁，并用缝合线将其固定在浆膜层。但是这种方式很难替代经皮方式，必要时采用Seldinger技术，导管外端从距手术切口一定距离的腹壁穿出来。但是外科空肠造瘘死亡率及发病率较高。另外，患者由于慢性疾病、虚弱、营养不良等难以耐受手术。
已经用胃镜做过胃部手术的患者可以直接经皮内镜下空肠造瘘（direct percutaneous endoscopic jejunostomy）。另外，需要肠镜伸入到空肠起始段下60 cm。除了穿刺通道问题，经过深的位置点且肠管容易移动实现透腹壁穿刺是有难度的，失败率高达14%，同时还会并发结肠穿孔和腹壁脓肿。
腹腔镜下的空肠造瘘术（laparoscopic jejunostomy）需要全麻、腹腔内没有粘连以及技术纯熟的术者等。在两项研究中，腹腔镜中转开腹手术的概率为8%～12.5%，严重并发症（包括肠扭转）发生率为11%～25%。(https://www.daowen.com)
【技术】
经皮空肠造瘘（percutaneous jejunostomy，PJ）可以在原有的位置点做，也可以重新经皮穿刺。Gray等首次介绍了经皮空肠造瘘技术，接下来有很多技术报道证实了它在营养支持、减压及胆肠吻合狭窄方面的可行性和安全性。透视引导下的PJ比PG更具挑战性，因为空肠易动且很容易被压瘪，技术成功率在85%～95%，大多数失败是由于难以穿刺到肠腔内和因为扩张针道时遗失了置管通路。正侧位透视引导是最常用的引导方法。最近建议采用CT或超声引导能帮助清晰显示目标路径的结构，以及置管操作时导管的运动、前后位关系、透视时不显影的结构或分辨不扩张的肠管。
大多数的介入放射学医生认为肠管适当的扩张和使用T形固定器是经皮空肠造瘘技术成功的两大关键因素。扩张肠管可以通过鼻胃或者鼻十二指肠管实现，也可以经鼻腔或经已放置的PG管将5 F导管送至空肠近端，然后向空肠内注射盐水或者空气；使用球囊阻塞导管阻断肠管可增加肠腔内压力并提供穿刺靶区，选择离腹壁较近的肠袢穿刺，偶尔也要对扩张的结肠进行减压以利穿刺空肠袢。用21 G针建立入路，放置固定器，轻轻注入适量造影剂可确定穿刺针在腔内的位置，然后扩张穿刺针道，放置10～12 F猪尾造瘘管。注意在放置有固定装置的造瘘管时不要使导管扭结，更要注意放置空肠的导管固定环的直径大小与靶区空肠袢直径相适应。手术结束后24 h可给予喂饲。
脱出的外科造瘘管可以经皮方式再放置。在造瘘管脱出或拔出不足10 d，而且原造瘘管放置已超过4周时窦道已经成熟，再放置成功的可能性较大。Hietmiller等建议用不透X线的靶标标记外科手术中固定空肠的位点以帮助重新置管时的可视性。
【结果和并发症】
根据经验，经皮空肠造瘘技术成功率达95%。次要并发症包括局部疼痛、置管部位感染和导管阻塞。主要并发症包括导管腹膜瘘和腹膜炎或者腹腔脓肿形成。Van Overhagen等报道腹膜炎的发生率大约为13%，Yang等也得出了同样的结论，所有并发症都给予非手术治疗。据报道30 d的死亡率为5%～17%。
根据需要空肠造瘘管还可以换成大号造瘘管并给予恰当的护理管理时，空肠造瘘管功能在位时间会相当长。Richard等对一个大样本随访285 d计算出一期通畅率为95%。