静脉血栓栓塞疾病下腔静脉滤器植入
下腔静脉滤器植入仅仅是为了阻止临床上相关的肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）的发生。然而对患静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboembolic disease，VTE）有抗凝适应证的患者，下腔静脉滤器植入不能替代标准的药物治疗。在特定的临床情况下，几乎每位明智的医生都会选择滤器植入。当然也有许多的专家仍然怀疑他们所吹捧的滤器能预防肺动脉栓塞的发生，降低其致死率的临床效果，并关注于相关的危险因素（患下肢深静脉血栓形成可能的倾向和血栓后综合征）。
【患者的选择】
表16-1列出了IVC滤器植入的适应证。在目前制定的静脉血栓栓塞性疾病（VTE）（包括中央型下肢DVT或PE）的治疗适应证中，被人们广泛接受的标准有以下几条：
（1）抗凝药物禁忌证。
（2）抗凝治疗不理想。
（3）抗凝药物的并发症。
下腔静脉滤器植入的相对禁忌证包括严重且不能纠正的凝血障碍、无合适的滤器植入通道和慢性的腔静脉血栓形成。即使部分介入放射学医生仍然不愿意向有脓毒血症的患者植入滤器，但是在这种患者中植入滤器的风险远没有想象中的那么大。
仅将下腔静脉滤器植入作为对有VTE风险患者（尤其是大手术之前或严重外伤后）的预防治疗存在激烈的争议。当然在受外伤的人群中，下肢深静脉血栓确实有较高的发病率和致死率；一项大型的研究显示，尽管对患者进行了恰当的预防性抗凝治疗，但下肢深静脉血栓的发病率仍有27%。争辩的双方提出了迫使对方接受的观点，一方认为预防性的滤器植入治疗会显著降低死亡率，另一方则认为滤器植入治疗获益无足轻重并且有促进DVT蔓延的风险。在一小部分患者中，永久性滤器的植入和终生的抗凝治疗被认为是降低患PE的必要措施（如在因慢性血栓栓塞性肺动脉高压而行血栓动脉内膜切除术）。被频繁引用的PREPIC试验结果使得许多医生认为，如果不对患者在滤器植入后行持续伴随的抗凝治疗，那么就应避免静脉滤器的植入。当然也有许多医生反驳这一被广泛接受的观点。
表16-1 下腔静脉滤器植入的适应证
BMI为体重指数；DVT为深静脉血栓形成；PE为肺栓塞。
在下肢静脉血栓形成溶栓治疗前应植入临时滤器，在实际工作中存在各种考量。一项临床研究发现在行溶栓治疗期间，超过50%的病例中可以捕捉到脱落的栓子；但另一项研究却得出完全相反的结果。大多数介入放射学医生在行溶栓治疗时不会将滤器植入作为常规治疗手段，但当患者存在血栓脱落的高危风险时（如腔静脉漂浮的血栓或髂静脉栓子），应该植入滤器。
在极少见的情况下，下腔静脉滤器被植入在肾静脉的上方（表16-2）。
表16-2 下腔静脉滤器植入肾静脉上方的适应证
值得注意的是随着可回收滤器的上市，腔脉滤器植入数量如预期的在增长，已经部分抵消了人们对滤器植入会增加DVT发生风险和栓塞后综合征的担心。
医生和患者在做出腔静脉滤器植入或临时滤器植入的决定时都必须十分谨慎。虽然腔静脉滤器植入的适应证在不断地拓展，但若没有有力的证据证明患者会因此获益，那么主管医生就没有权利要求患者接受腔静脉滤器植入，介入放射学医生也没有权利提议或同意患者接受腔静脉滤器植入。
【分期】
下腔静脉造影可以指导滤器的选择和植入。一些必要的信息可在造影之前的横断面影像检查中获取，那么造影检查就必须依据已获信息做出有针对性的评估。
【下腔静脉的直径和长度】
总人口的1%～2%存在下腔静脉超宽“Megacava”，即下腔静脉横断面直径＞28～29 mm。在这种情况下，只有鸟巢式滤器（直径可以扩张到40 mm）在释放后能保证位置不发生移位。当然，标准滤器（永久或可回收）可以被植入每侧髂总静脉。鸟巢式滤器比其他滤器的腿更长（7 cm或更长），这样预植入滤器的锚定区应比其他滤器植入的位置应更高一些。
【肾静脉的定位和数量】
按照惯例，下腔静脉滤器应植入肾静脉水平以下。如果滤器内自发形成血栓（相当罕见）或滤器内充满血栓（可能性较大），来自肾静脉的高血流可以促进滤器上方血栓的自身溶解。在阻塞的滤器的上方没有下腔静脉的死角，使得双侧肾静脉都形成血栓的概率微乎其微。在下腔静脉造影中肾静脉主干可以通过回流血液产生的充盈缺损影来判断。然而还有25%～30%患者存在副肾静脉（右侧比左侧常见），通常仅仅通过下腔静脉造影是无法确认的。CT或MRI检查对判断副肾静脉是否存在也是有帮助的。如果还不能确定，那么行导管的选择性造影是必要的。副肾静脉必须与腰深静脉或右侧性腺静脉相鉴别。在多支肾静脉（如环主动脉或其他）患者中，下腔静脉滤器应植入于最低肾静脉开口的下方，这样可以防止万一下腔静脉下段阻塞时，多支肾静脉最下方的血管变为腔静脉下段血栓漂浮到肺动脉的通道。
【下腔静脉的变异】
下腔静脉存在解剖变异。当存在双下腔静脉时，应在每支腔静脉内植入滤器或在肾静脉上下腔静脉植入一枚滤器。
【下腔静脉的固有疾病】
下腔静脉滤器植入的位置受血管腔内存在的血栓、慢性血管壁病变或外压等因素的影响。如果在下腔静脉内发现血栓，应经颈静脉入路将滤器植入于血栓的上方。属支静脉内血栓向已植入的滤器内蔓延生长是恶性阻塞的典型征象（如卵巢癌患者右性腺静脉血栓形成）。尽管栓子会通过粗大的侧支血管回流，但慢性的下腔静脉全程闭塞可能不需要滤器的植入。如果肾上段下腔静脉需植入滤器，关键是选择合适的滤器植入位置和确定无病变的腔静脉是否足够长而不至于滤器释放后其顶端伸展到右心房。
【器械选择】(https://www.daowen.com)
在下腔静脉滤器发明之前，外科手术治疗下腔静脉血栓栓塞是通过结扎、缝扎、折叠术或夹闭腔静脉来实现。然而术后血栓复发率很高。Greenfield滤器是最先被广泛应用的腔静脉滤器，其起初是由外科手术切开血管植入，1984年才开始经皮穿刺血管的方法植入。
目前，各种永久性滤器已经上市。滤器的关键性能包括捕捉血栓的效率、下腔静脉和静脉通道阻塞的发生频率、移位或血栓形成的可能性、机械结构的完整性和是否易于植入等。虽然近几十年的实验和临床研究一直在比较它们的优劣（捕捉血栓的能力和腔静脉血栓形成的概率），但是结果显示当前还没有那种滤器比其他更有优势。当然确有那么几种滤器比其他滤器具备更优越的捕捉血栓的能力，这一特性可能与滤器植入后腔静脉高的血栓形成率相关，但这类滤器可用于那些不能耐受很小栓子导致PE的患者。
最近开发的滤器可以中止下腔静脉滤器的滤过功能，被称为可选择性滤器，其可分为两类。可转换的下腔静脉滤器可在被植入腔静脉后使其在原位失去滤过血栓的功能。可回收滤器有可能被回收，现在临床使用较为普遍。
表16-3概括了应优先选用可回收滤器的典型情况。大多数情况下，这组患者患VTE的风险是有限的且是可预期的。当患该病的风险消除或安全的开始抗凝治疗时，滤器便可被移除。当然，先前健康的年轻患者受外伤和患VTE是植入可回收滤器的最佳适应证。事实上，似乎所有患者都是使用可回收滤器理想的人群。但是对选择性滤器的评估期要远远短于已经临床使用几十年的永久滤器。所以如果术前评估滤器是不可能被取出的，那么就应该考虑植入永久滤器。
表16-3 适合植入可回收滤器的因素
【植入技术】
下腔静脉滤器通常经右侧颈内静脉或股静脉入路植入。经颈静脉入路植入滤器的诸多优势（表16-4）。在极少见的情况下，双侧股静脉和颈内静脉闭塞不能使用时，肘前、上臂或颈外静脉入路也可使用。妊娠患者推荐在肾静脉上方植入滤器，不仅可以避免妊娠的子宫压迫到滤器，而且可以阻止卵巢静脉血栓脱落后造成肺栓塞。
表16-4 经右侧颈内静脉植入下腔静脉滤器的优势
在一些介入诊疗中心经血管腔内超声引导下床旁滤器植入非常流行，尤其适用于生命体征不平稳的重症监护病房的患者。然而若不在X线下确认滤器的位置可能会导致滤器的异位（如在髂静脉内）。
各种类型的滤器其精确释放步骤各不相同，在释放过程可能会遇到以下相同的问题：
（1）滤器释放后的位置比计划植入位置移位＞1 cm以上。如果植入的是可回收滤器（OptEase滤器除外）且经颈静脉入路，可先将滤器回收入鞘，再重新释放。
（2）滤器倾斜＞15°。滤器倾斜后必然引起其捕捉血栓能力的下降。滤器倾斜性植入后的主要问题是，若其回收钩牢固地嵌入静脉壁，那么滤器的回收就比较困难或不可能完成。所以许多临床经验丰富的医生建议位置调整后的滤器其轴线应与下腔静脉纵轴平行。
（3）滤器的膨展明显不对称。滤器的不对称性膨展对PE复发的影响目前还是有争议的。当滤器显著地非对称性膨展时，一些介入放射学医生尝试去校正滤器腿的方向或滤器的轴线，虽然这样做不被制造商或专家推荐。
（4）滤器植入后不膨展。如果滤器依然与输送钢缆连接，则需将滤器回收入输送鞘并取出滤器。如果滤器没有取出，则需用鹅颈回收器套住回收钩后将滤器取出。滤器未膨展的实际操作会增加中央血栓漂入心脏的风险。
【结果】
在X线透视引导下，几乎所有下腔静脉滤器都能成功植入。滤器植入失败常由于技术原因造成，通常与未知的腔静脉疾病有关。
在首次报道经皮穿刺植入滤器后近三十年还没有有力的证据能证明滤器在预防特定人群PE发生是有效的和安全的，其结果令人沮丧。到目前为止只有一项被广泛接受的研究阐述了这一问题。大型的多中心PREPIC试验证明，永久滤器在不影响死亡率的情况下明显降低了中央型下肢DVT患者发生PE的风险，代价是患者滤器植入后8年内患下肢DVT的概率明显增加。当然，一系列大型临床试验显示，在植入各种永久和可回收滤器后其滤过功能失效（如在滤器植入后出现典型的PE）的概率相当一致，维持在2%～7%。滤器植入后发生致死性PE的概率大约在0.7%。肾上段下腔静脉滤器的植入似乎和肾下段的下腔静脉植入一样有效和安全。
肺栓塞复发的原因有以下几点：滤器失效，滤器上方血栓脱落和其他来源的血栓栓子（如上肢静脉、性腺或肾静脉）。部分患者需进行抗凝治疗或在很少见的情况下需再植入一枚滤器。
【并发症】
表16-5列出了下腔静脉滤器植入的即刻和长期并发症，其最主要的并发症的发生率大约在0.3%，不到0.2%的患者直接会死于滤器植入过程中。肾上段滤器和肾下段滤器植入发生不良后果的概率是没有差别的。滤器植入后最常见的并发症是入路侧的血管血栓形成，但是通常没有症状。
虽然目前人们处于滤器植入后利弊的热议中，但是人们最关心的是文献所报道的继发于下肢DVT栓塞后综合征的超高发生率（11%～13%）。严重的问题是，下腔静脉血栓形成是严重的和存在潜在致死风险的疾病，此事件的发生率在1%～12%。若患者因下腔静脉血栓引发严重或致死性症状时（如股青肿），置管溶栓是必要的。
表16-5 下腔静脉滤器植入的并发症
滤器小距离的移位常不会引起严重的并发症。有文献报道在影像引导下植入的滤器会发生移位，但远没有在不充分或没有影像引导下植入滤器的移位率高。另外，可回收滤器能被回收的性能使其更容易移位。事实上，早期许多滤器被市场淘汰的原因是其引起迟发性的中心静脉血栓形成。有文献报道心肺复苏和不经意间的导丝拉拽会导致滤器的移位。推测滤器移位的原因有：当一大块血栓突然地撞击到滤器，造成下腔静脉急性阻塞，使得下腔静脉压力显著升高，滤器就向近心端位移。
虽然滤器部分或全部栓塞于心脏或肺动脉是罕见的，但是此事件对患者却有潜在的致死性。如果滤器嵌顿于心脏内，可引起心律失常、三尖瓣损伤、心包填塞、心力衰竭。一般可以运用大鞘和导丝圈套或抓捕技术将滤器回收，或重新植入合适的位置。
滤器的断裂是可回收滤器更常见的问题，此并发症报道的发生率在2%～4%。滤器腿或回收钩刺穿腔静脉壁是非常常见的，但随之而来的并发症却少见。然而若刺入其他邻近器官则出现相应的问题。