第一节 胰腺
【动脉造影】
胰腺疾病相关血管动脉造影使用5 F Cobra导管或RH导管进行腹腔动脉干或肠系膜上动脉造影。选择胃十二指肠动脉、脾动脉、胰背动脉、胰十二指肠下动脉或其他分支插管，常应用同轴微导管完成。胰腺周围的主要静脉在肠系膜上动脉（SMA）和腹腔动脉干造影晚期显示。
【解剖和生理】
胰腺由腹腔动脉干和肠系膜上动脉分支供应。胰头和钩突由胰十二指肠动脉前弓和后弓（来源于胃十二指肠动脉）以及胰十二指肠下动脉（IPDA）前弓和后弓（来源于SMA）供应。不作为SMA第一分支，IPDA有时与第一或第二空肠动脉伴行。所有这些血管形成丰富的胰头血管网，这也是腹腔动脉与SMA之间的重要侧支途径。
胰腺体尾部由胰背动脉和脾动脉发出的无数小分支供应，包括胰大动脉和胰尾动脉。胰背动脉右侧分支与胰十二指肠前上动脉沟通。左侧分支移行为胰横动脉，并且分布到腺体的下部和远端。胰背动脉可能由腹腔动脉或其他分支发出（如脾动脉）。
胰腺静脉大部分与相关动脉伴行。胰十二指肠前上静脉汇入胃结肠静脉，它是肠系膜上静脉主要的属支。其他胰十二指肠静脉分别汇入门静脉系统。胰体尾部汇入脾静脉和肠系膜下静脉。后者可能汇入肠系膜下、肠系膜上或脾静脉。
门静脉与肠系膜上静脉汇合点位于胰腺头颈部背面。脾动、静脉从体尾部后方通过。腹腔动脉干和肝总动脉刚好位于胰腺上方。异位肝右及肝总动脉可能走行于胰腺头颈部后方。胰腺炎性或肿瘤性疾病常包裹其中一支或多支血管。
胰腺同时具有内分泌和外分泌功能。消化性蛋白酶由形成胰腺腺泡的上皮细胞产生，主要由胰管引流。激素由形成Langhans岛的5类细胞释放：α细胞（胰高血糖素），β细胞（胰岛素），γ细胞（胰多肽，PP），δ细胞（生长抑素），ε细胞（脑肠肽，控制食欲和生长激素释放）。
【主要病变】
1.非内分泌型胰腺肿瘤
（1）病因学及临床特点
多种良、恶性肿瘤影响胰腺（表13-1），来源于管上皮的腺癌最常见。这种致命性肿瘤通常以局部浸润和侵袭性方式生长，超过50%发生于胰头部。这个部位甚至很小的肿块就能够导致症状性的胆管阻塞。胰体尾部肿瘤常在出现临床症状前已经长得很大。胰腺癌最常见的风险因素是吸烟、糖尿病和慢性胰腺炎。
表13-1 胰腺主要肿瘤
更少见的胰腺囊性肿瘤包括各种细胞类型，黏液囊腺瘤和导管内乳头状黏液瘤最常见。这些类型最常见于妇女，好发于胰尾部。大部分为良性且生长缓慢，但是有少部分存在恶化可能。早期发现的恶性胰腺非内分泌性肿瘤，常由于胆管阻塞和黄疸进行腹部影像学检查，意外地早期发现胰腺恶性非分泌性肿瘤。此外，肿瘤只有增大到引起患者注意的症状包括疲乏、腹痛和体重丢失时才会就诊。
（2）影像检查
影像发现和分期对胰腺肿瘤的诊断和局部扩散或远处转移的患者避免大范围的外科手术至关重要。不能切除的经典征象包括肿瘤扩散到胰腺外或邻近结构、包膜外播散、主要胰外血管受累以及远处转移。然而不同医疗机构间不可切除的绝对标准存在差异，大多数患者出现症状时已不能切除。CT、MRI和经内镜超声最常用于非内分泌性胰腺肿瘤的分期。
（3）治疗
胰腺癌预后差，尽管各种靶向治疗方法在不断发展，但中位生存时间大约1年，少于5%～10%的患者能够存活5年。缓解症状或有治愈可能（尽管很罕见）的手术适用于没有不可切除证据的患者。外科选择包括Whipple手术（根治性胰十二指肠切除术、胆囊切除术）、保留幽门的Whipple手术、胰腺全切术以及姑息性胆道梗阻分流术（如胆总管空肠吻合术）或姑息性十二指肠梗阻分流术（如胃空肠吻合术）。部分中心应用术前或术后辅助放射治疗和化疗。(https://www.daowen.com)
2.胰腺神经内分泌（胰岛细胞）肿瘤
（1）病因学与临床特点
胰腺内或周围胰岛细胞受到致肿瘤性因子刺激转化成为罕见类型的肿瘤。这些病灶释放过量的一种或多种激素，这些激素是胰腺的正常分泌物，也可能是正常胚胎性或是其他腺体的分泌物（如胃泌素）。神经内分泌肿瘤常生长缓慢且发现时较小；其症状来源于激素失衡而不是肿块效应。约15%是“非功能性的”，尽管这些病变可能释放一定的激素，但其与特定的临床症状无关。
①胰岛细胞瘤是最常见的胰腺胰岛细胞肿瘤。肿块通常发现时非常小（≤1 cm）。完全分布于胰腺中，约10%为多发并且10%为恶性。许多的患者是女性伴有周期性低血糖、无力、颤动、心动过速、头晕以及疲乏。血浆胰岛素和C肽升高。很少的情况下，胰岛细胞瘤是多发性1型内分泌肿瘤（MEN1）综合征的一部分。这种罕见的常染色体显性疾病主要由MEN1抑癌基因突变导致，表现为胰腺、甲状旁腺以及垂体腺瘤。
②胃泌素瘤导致Zollinger-Ellison综合征，特点是过量分泌胃酸，上消化道穿通性溃疡和腹泻。这些罕见的肿瘤常为恶性且发现时很小（≤1 cm）。大约1/3病例与MEN1综合征有关并有多处病灶。许多病灶位于“胃泌素瘤三角”，它是由胆囊和胆总管围成，连接胰腺头颈部和十二指肠二、三段。常见的是肿块包埋于十二指肠壁中。
③类癌是最常见的消化系统神经内分泌肿瘤，它们常起源于比胰腺更远的小肠部。
其他罕见的胰岛细胞肿瘤包括：
①舒血管肠肽瘤：导致水样腹泻、低钾血症、低血压以及皮肤脱水（WDHA综合征）。
②胰高血糖素瘤：产生迁徙性皮疹、糖耐受、贫血和体重丢失。
③生长抑素瘤：与胆囊结石、糖尿病以及体重丢失有关。
④无功能性肿瘤：（部分释放胰多肽或其他隐匿性激素）症状由肿块效应（黄疸、腹痛）引起，是其主要临床表现。它们常是孤立的和恶性的，但生长缓慢。
（2）影像学检查
特异性神经内分泌障碍的诊断基于临床表现和激素检查。发现责任肿瘤元凶可能需要全方位断层影像检查和侵入性检查（包括超声内镜）。尽管关于在外科切除前进行竭尽全力检查的价值一些外科医生持怀疑态度，超过90%的最常见亚型的患者能够完成术前定位。
①非侵入性影像检查。肿瘤定位诊断的选择包括CT、MRI、超声、正电子发射断层（PET）以及生长抑素受体闪烁成像（SRS）。SRS需要注射In标记的奥曲肽，其为人工合成的生长抑素类似物，它可以被表达于大多数这类肿瘤（排除一些胰岛素瘤）的生长抑素受体所摄取。原发和转移性肿瘤可在随后的正电子发射断层成像中被检测到。许多胰岛细胞肿瘤在磁共振T2加权像表现为高信号和在增强CT图像上表现为高密度，也有表现为低密度的报道。对于神经内分泌肿瘤，现有影像模式报道的敏感性和特异性存在广泛的差异，并且更多依赖于特定人群的研究和检查者的经验。
②经导管动脉造影。与许多其他实体肿瘤相比非侵入性检查对胰岛细胞肿瘤检出的敏感性较低，血管造影仍在肿瘤（即使很小）检出中扮演一定角色。许多胰岛细胞肿瘤的血管造影表现为位于胰腺内或邻近器官的圆形、边界清晰的富血供肿块。神经内分泌肿瘤应防止与副脾、正常胰腺的富血管区域或结节性转移灶相混淆。
近年来，最广泛使用的血管造影方法为直接经导管在胰腺的各个供血血管内注射特异性的分泌物类似物。例如注射钙剂或分泌素将导致胰岛细胞瘤或胃泌素瘤释放大量的激素。作为绝大部分胰岛细胞肿瘤的引流静脉，肝静脉内采血并随后进行激素分析。与外周静脉水平相比较有意义的升高将定位该动脉供血区域为病灶部位。对有经验的检查者，动脉刺激加静脉采样对术前检测胃泌素瘤和胰岛细胞瘤的准确性接近100%。
（3）治疗
孤立的、定位于胰腺的神经内分泌肿瘤的标准治疗是外科切除。不能手术切除的患者转为内科治疗，其目标是应用生长抑素类似物阻断激素的异常效应，如长效控释奥曲肽，干扰素已被用于这种治疗。射频消融（RFA）和化疗栓塞在治疗各种神经内分泌肿瘤症状性肝内转移灶中扮演重要角色，尤其是类癌。