静脉港的植入
静脉港的植入在胸前还是上肢（或下肢）取决于患者的生活习惯和意愿。植入胸部还是比较容易接受的。静脉港的植入位置必须有足够的皮下脂肪来容纳静脉港，目的是避免切口的崩裂和皮肤撕裂，值得注意的是患者静脉港植入后10 d内发生此并发症。如果有太多的脂肪组织或无骨骼支撑植入静脉港就比较困难。理想的静脉港应当埋在皮下0.5～2 cm处。术者应避免将静脉港埋入乳腺组织或腋窝内。
在建立静脉通路后，应用1%或2%的利多卡因加肾上腺素进行局部浸润麻醉后，在前胸壁用10号或15号刀片，做3～5 cm长的横行切口。人工压迫或用小止血钳夹闭出血的小动脉分支，用锐器或钝器分离切口下皮下组织创建一皮下囊袋，这个皮囊足够容纳静脉港并且要方便缝合固定。一些介入放射学医生（不是所有）在皮囊底部的浅筋膜与静脉港底座眼孔处预置2根缝线，目的是把静脉港放入皮囊后通过缝扎来固定静脉港。
导管经皮下隧道穿过并与静脉港接口牢固相连，通常有一保护套管。静脉港安放在切口下方的皮囊内。在颈部依据测量（见前述）长度裁剪导管，然后经可撕脱鞘将导管送入到静脉血管内。在透视下导管的头端应当放置在右心房的中上部，全程透视监察导管是否有扭折。用无创伤针穿刺硅胶窗注入肝素盐水（100单位/mL）冲洗导管来判断导管的通畅性并用肝素盐水封管。用可吸收线间断密实缝合皮下层与相邻组织，用可吸收线连续缝合表皮层。一些介入放射学医生喜欢应用皮肤粘贴胶布先来闭合切口，无菌胶布条和无菌的纱布覆盖伤口。静脉切口可用皮肤黏合贴或缝线缝合。
手臂静脉港以同样的方法植入在肘关节以上。隧道很短，导管从皮肤切口到静脉切口的推送用手术钳要比用隧道探针便捷好用，必须小心避免损伤肱动脉。
经外周植入中心静脉导管（PICC）适合短期内需要中心静脉通道支持的患者（通常用于超过4～6周的抗菌、化疗或静脉营养）治疗等。然而PICC的放置必须要严格控制，以免将来需要透析治疗时备用的血管通路闭塞。在床边由受过专门训练的护士放置比在导管室由医生放置成本更低。然而没有透视引导导管头端的位置常常不准确（约占10%）。当床头放置不成功或不可行时，就须在透视引导下放置PICC。将扩张管或鞘放置目标静脉。裁剪适宜长度的导管插入管芯导丝，经可撕脱鞘送入到右心房上方并应用肝素盐水冲洗封管。导管接头用缝线或胶布固定在皮肤上。
【导管和穿刺部位的护理】
导管和穿刺部位的护理对于CVC相关感染并发症的预防是非常重要的。在导管放置前后，由经过专门训练的护士对患者和陪护者进行培训。导管、伤口的护理以及导管的冲洗方案在不同医疗机构中存在差异。无菌的纱布或塑料隔离辅料覆盖在新鲜切口或埋置点上；透析导管、穿刺点以及导管源性血液感染（BSI）的处理都须覆盖两层无菌纱布。切口必须保持绝对干燥大约3 d，应用多种抗感染药物是通用的做法。百多帮以及新斯地林软膏或碘伏消毒可以减少透析导管的相关性感染。
埋置点、切口、隧道每天都需要由患者和陪护检查判断是否有感染征象、导管的外移、导管的折断、伤口裂开或皮肤的破溃等。埋置点应在导管放置后的5～7 d由医生或护士亲自检查。常规中心静脉导管每周冲洗1次或用完之后应用肝素盐水封管以保持通畅。一些透析导管用枸橼酸钠进行抗凝及抗感染治疗，三向瓣膜式静脉导管用盐水低频次冲洗并用生理盐水封管。随机试验表明应用抗菌导管能有效减低BSI的发生率。
【拔出导管】
拔出导管时，应消毒埋置点并沿着导管行局部浸润麻醉。许多情况下，持续稳定地牵拉导管尾端使整个导管松动。留置的聚酯纤维接头与感染没有直接的联系。此外，用钝性或锐性的器械分离导管和连接部件与皮下组织。假如卡件远离皮肤埋置点，有必要在其上方切断并解脱导管。如果是小管径导管用力过猛可能会拉断导管。如果导管断裂就用手术钳在透视下钳出碎裂段导管，否则就要行血管内异物取出术。
取出植入式静脉港时，局部麻醉后在原来的切口疤痕上做一切口，用锐性和钝性的器械进行分离，使静脉港和导管与周围的组织分离；沿着静脉港周围用解剖剪或刀片切开纤维囊后游离静脉港的部件；剪断固定的缝线，静脉港和连接导管一起取出。伤口的关闭与植入静脉港的方法相同。如果有征象表明有残腔或隧道感染时，在伤口和隧道内填满碘伏纱布并行二期手术愈合窦道。
【并发症】
1.即刻并发症
中心静脉导管放置的并发症发生率为4%～7%。影像引导下的即刻并发症比无影像引导少见（表18-2）。除了静脉血栓外，通常与操作相关的并发症发生率、PICC和外周静脉港比在胸部和颈部的低。然而正中神经损伤是手臂静脉插管独有的风险。
表18-2 影像引导下血管通道植入的早期并发症
空气栓塞可以发生在更换扩张管和撤出撕脱鞘的过程中。如果置管完毕后怀疑发生不良事件应立即行胸透检查。常规方法是立即让患者左侧卧位，保持空气在右心室，防止“气阻”现象的发生，事实上，当认识到发生空气栓塞时，空气几乎已经到达肺动脉。辅助给予吸氧和静脉输液，密切监测患者。空气栓塞通常是自限性的，但也有发生致命性事件的报道。
偶尔会发生皮肤埋置点的持续渗血。长时间压迫可以解决该问题。应当监测凝血的指标，假如有异常时需综合纠正。肾衰患者血小板功能异常会影响其正常止血作用。如果需要就沿着隧道塞入吸收性明胶海绵条或胶原蛋白密封胶可能有效，也可以应用硝酸银（仅用于皮下组织）达到止血的目的。有些医生喜欢对埋置点做一荷包缝合来止血。
已有在血管通道植入时，扩张管和导丝的头端撕裂中心静脉或心脏而发生死亡的报道。当推送鞘或扩张管时全程仔细进行透视监测，可以避免该类事件的发生。
2.晚期并发症
血管通道植入最主要的晚期并发症是感染、导管阻塞或失功、静脉血栓形成以及导管移位（表18-3）。实际上隧道式透析导管要比小口径的输液导管发生感染和导管阻塞的频率高。
表18-3 影像引导下血管通道植入的晚期并发症
续表18-3
3.感染
表18-4列出了中心静脉置管相关的感染并发症，报道CVCs相关感染的发生率存在较大差异，从0.6%到27%。有证据表明，非隧道式CVCs（同时用于输液和透析）要比隧道式或静脉港RSIs感染要常见。利用影像引导穿刺比外科手术植入感染的发生率低。菌血症和上行性感染与导管表面形成的生物膜密切相关。这一反应性的包膜为微生物的繁衍提供了一个相对有利的保护场所。
表18-4 中心静脉导管感染的并发症
通常已建立了导管相关的血液感染诊断标准。单纯的发烧症状对于诊断感染是不够的，一般来说，需要两次阳性的血液培养才能确诊（有一个来源于外周静脉血）。致死的微生物通常是凝固酶阴性的葡萄球菌或金黄色葡萄球菌。患者发烧或血培养阳性，区别导管本身的原因还是细菌感染引起的菌血症常常很困难，如不及时治疗，导管相关性菌血症可导致心内膜炎、骨髓炎或感染性休克。
导管相关性感染的管理很大程度上取决于感染的部位、致病微生物的类型和患者的基础免疫状态。在稳定的患者中，尝试挽救导管往往是由于单纯的无症状的皮肤感染和不明原因引起的发热。最初的治疗是静脉输注广谱抗生素、抗生素封管和局部伤口护理。皮肤和血液培养可以指导抗生素的治疗。如果患者治疗有效，保留导管或沿导丝置换新的导管。如果治疗失败就要拔出导管或出现下列情况也要拔除导管：(https://www.daowen.com)
（1）隧道感染、皮囊感染、败血症引起的静脉炎、骨髓炎或心内膜炎。
（2）身体条件不稳定或败血症。
（3）需要隔离的某些微生物罗列于表18-5。
（4）免疫系统明显受损。
表18-5 需要隔离的微生物
虽然对撤出的导管头端进行取样细菌培养的做法在临床中是可接受的操作，但这对于患者治疗的影响是有争议的。在拆除静脉港之后，灌洗皮囊并填塞碘伏纱布，几天后更换纱布，切口经二期手术愈合。
对于存在导管相关BSI的患者什么时候更换新的隧道式导管是有激烈争议的，理想情况下，介入放射学医生应当等到整个抗生素疗程结束进行更换，但这种延迟常是不切实际的。在患者无发热，白细胞计数正常和血培养阴性并且静脉输注抗生素至少2 d时应予以更换隧道式导管。
4.导管失功
导管失功对于携带中心静脉通道导管的患者而言是一个非常棘手的问题，最好的方法就是将导管头端放置在右心房的中上部。导管失功由有以下几种原因引起：
（1）纤维蛋白“袖套”或血凝块堵塞导管端孔。
（2）导管的位置不正或移位。
（3）导管扭折。
（4）导管头端太靠近或已经侵蚀血管壁。
（5）导管折断。
导管头端发生闭塞主要有两个机制：导管头端可能形成血凝块和导管表面形成光滑的纤维蛋白膜，纤维蛋白膜主要由纤维蛋白、白蛋白、脂蛋白或凝血因子组成，在导管放置后数小时内一直持续堆积到5～7 d后。假如其表面形成细菌菌落，通过输注抗菌药会形成一层相对抗药物的生物膜。假如导管头端太贴近静脉壁，这层外衣就形成致密的含有胶原平滑肌细胞的“袖套”。纤维鞘里面包含胶原蛋白和平滑肌细胞，该纤维“袖套”最终会阻塞导管头端，导致液体可以被注入但血液不能被回抽。通常情况下，血流速率或透析效率降低是血液透析管道失功的标志。由于血栓形成或纤维“袖套”形成导致的导管闭塞，可以通过以下几种方法来解决：
（1）低剂量的纤维蛋白溶解药物。导管腔内注入2 mg的阿替普酶（或瑞替普酶、替奈普酶），最少持续90 min后试着抽吸，如果没有成功就重复1次，这种技术可以暂时挽救90%的导管。但是结果可能不会持续很久。
（2）高剂量的纤维蛋白溶解剂。通过多普勒超声、CT或静脉造影发现导管的头端有大块的血栓，可以持续地输注溶栓药物来溶解血栓，还可以防止肺栓塞的发生。
（3）更换导管。失功的导管更换可利用原有的隧道或静脉通路，在导引导丝引导下更换新的导管。一些介入放射学医生推荐使用（如12 mm）球囊导管来破碎上腔静脉的纤维“袖套”。如果皮肤穿刺点有活动性感染，那么就禁止更换导管。
（4）纤维“袖套”剥离是挽救失功血管通道的一种方法。然而这种方法不如更换导管好。基于以上原因，纤维“袖套”剥离技术基本上已被废弃。
【静脉血栓】
静脉血栓（无论部分或完全性）能够引起手臂的功能丧失和头颈部症状（如上腔静脉综合征）并且偶尔会影响血管通道的功能。超过2/3有恶性肿瘤的患者因CVCs的放置而形成静脉血栓。
临床诊断外周静脉血栓性静脉炎时就需要拔出留置导管。中心静脉血栓形成是通过彩色多普勒超声来诊断。初始治疗是应用低分子肝素或肝素抗凝，随后改用华法林。假如持续抗凝后患者的症状改善，导管可以在原位继续保留。置管溶栓用于症状严重或者抗凝后症状持续存在的患者。假如置管溶栓数天后症状没有好转或有证据表明发生血栓性静脉炎时，应撤出导管。
预防导管相关性血栓形成及相应的导管失功时应考虑以下几个方面：
（1）从颈静脉放置避免使用锁骨下及股静脉入路。
（2）导管头端的位置要合适。部分介入放射学医生提倡对于高危患者术前常规给予预防性抗凝（如每日低剂量华法林1 mg或低分子量肝素如伊诺肝素），但相关证据不支持该观点。
【导管的移位】
尽管导管的放置初期很好，但还是会移位。导管头端的位置可能会进入各种部位的静脉血管内，最常见于头臂静脉、颈内静脉、腋静脉。很少出现导管穿破血管并滞留在血管外，这种情况往往是由于左侧入路时导管头穿破了上腔静脉的右侧壁。导管被放置或移位到右心房下部，可以造成输注不通畅或诱发心律失常。导管位置异常往往是由于导管放置后发生输注不通畅或偶然拍胸片时发现的，在未确认导管头端完全位于静脉内时，不可以使用该导管。
导管的复位有几种方法。如果经上肢放置的PICC导管的头端或静脉港移位颈内静脉，可以通过注射器注入1～3 mL的盐水就能调整好导管的位置，经静脉导管外口送入导引导丝，用导引导丝尝试进入上腔静脉，再沿导丝推送导管进入上腔静脉，少数情况下，有必要通过股静脉送入一个猪尾导管（用或不用弯头导丝引导）套住导管后拉入右心房。
对于静脉港导管的移位，可以经颈内静脉或股总静脉途径处理。通过该入路可以复位移位的导管。假如静脉港导管太长，经同侧颈内静脉放置大号血管鞘，用捕捉器捕获导管头端，并将导管从鞘中拉出，剪掉多余的导管，再将导管头端送至右心房内适合的位置。
如果导管脱出，窦道成熟，就用探针清洁皮下隧道，在导丝和导管的引导下重新放置导管。如果可以用修剪或疏通工具修复一些外部损坏或断裂的导管是很好的方法。