颅内动脉粥样硬化性疾病

【自然史】

在美国由颅内动脉粥样硬化性疾病导致的缺血性脑卒中占8%～10%。此外，在有症状的（短暂性脑缺血发作或脑卒中）合并70%～90%狭窄的患者中，其中11%在1年内症状动脉区域内发生继发性缺血事件。尽管颅内动脉粥样硬化的人群分布还不是很清楚，但是在非洲裔及西班牙裔美国人很常见，正如胰岛素抵抗糖尿病、高胆固醇血症及炎症患者一样。

【治疗】

1.内科及外科治疗

颅内动脉粥样硬化外科治疗开始于1985年的颈外至颈内动脉的搭桥手术研究，但由于桥血管的闭塞使得其与内科治疗在降低缺血性脑卒中方面相比较失败。尽管近期这方面研究的兴趣在恢复，外科手术仍然仅限于内科保守治疗失败或不愿进行介入治疗或介入治疗失败的患者。(https://www.daowen.com)

基于外科搭桥手术失败的关键部分，颅内动脉粥样硬化内科治疗着眼于应用华法林。然而华法林-阿司匹林症状性颅内疾病研究（WASID）结果显示，华法林可以导致更高的不良反应事件，疗效并不优于阿司匹林。抗血小板药物，包括阿司匹林和氯吡格雷，目前均为内科治疗颅内动脉粥样硬化疾病的一线药物。

2.腔内介入治疗

颅内动脉粥样硬化疾病的腔内介入治疗仅限于内科保守治疗失败的＞50%有症状的患者，以及愿意接受这种治疗方法来改善血流的无症状合并狭窄的患者。为了减少术中血管穿通的可能性，颅内血管介入治疗应只限于主要的近端血管，如颈内动脉、椎动脉颅内段、基底动脉、M1段和很少情况下的P1段。尸检数据已经清楚地显示颅内粥样硬化性疾病主要分布于上述血管。

颅内血管成形术操作时常规应进行全身麻醉。治疗策略包括单纯球囊扩张或球囊扩张加支架植入。单纯使用球囊通常很容易通过迂曲的椎动脉和颈动脉；而推送支架通过上述血管相当困难。迄今为止支架植入还没有显示出优于单纯球囊扩张，并且在文献报道中常常把两者归为一组。单纯球囊扩张主要担心产生内膜夹层，与快速、突然的扩张相反，缓慢、长时间的扩张（大约2 min）可以显著减少内膜瓣的形成。支架包括自膨式和球囊扩张式，球囊扩张式支架大多数使用未经批准用于颅内的冠脉支架。

颅内血管成形术的并发症包括内膜夹层或远端栓塞导致的脑卒中。颅内动脉的血管壁非常薄，血管穿通是球囊扩张成形的主要风险，尤其是在更远端部位发生可能性更大。在通过病变时谨慎的操控导丝是关键点，小心避免导丝头端进入小血管。球囊及支架的尺寸必须仔细计算，避免在血管成形时过度扩张。一旦颅内血管破裂几乎无挽救措施。