经皮肿瘤消融术
组织消融作为一种治疗方法，在过去几十年里逐渐被人所接受。由于影像检查设备和成像技术的不断发展，对不能手术切除或姑息性手术切除的原发性或继发性恶性肿瘤的治疗方案中，组织消融术已经占有重要的地位。组织消融通常有两种类型：热消融和化学消融。热消融技术包括诸如射频消融、微波消融、冷冻消融、激光消融以及高强度聚焦超声刀（HIFU）消融技术等。这些技术通过直接改变肿瘤组织温度从而导致瘤细胞死亡。化学消融可以直接导致瘤组织坏死，如将无水酒精注入瘤体内引起瘤组织凝固性坏死。
【射频消融术】
HCC的热消融治疗技术中射频消融（RFA）是追踪研究最多的一种治疗方法。该技术的治疗目标是通过高频交变电流作用产生一个覆盖病灶且超过病灶边缘0.5～1 cm的凝固性坏死区。当消融区覆盖病灶并范围超过病灶边缘1 cm时，肿瘤复发率显著降低并且疗效可以与外科切除术相当。经皮射频消融是将直头或有扩展电极的电极针直接插入到肿瘤内，接通电极输送高频交变电流（200～1200 Hz），使瘤组织内带电离子共振并相互摩擦产生热量，局部组织的温度上升为60～100℃时，会导致瘤细胞蛋白变性，细胞膜功能障碍并导致细胞凝固性坏死。当温度＞100℃时，瘤组织通常发生炭化，会使热量传递的效率下降并且消融区体积不再继续扩大。目前使用的RFA设备需要在患者身体上接电极片，通常贴在患者大腿部。当消融区域接近高流量血管（直径＞3 mm）时需要考虑“散热片作用”。由于血流会带走部分热量，从而使病灶内温度升高受到限制，由此可能会增加肿瘤进展的可能性。目前，有几款上市的RFA装置，它使用不同的技术使目标消融区体积最大化。
冷冻消融也是一种经皮穿刺的治疗技术。室温下氩气从高压区流经氩氦刀封闭的低压区内迅速膨胀（闭合回路，气体膨胀系统），急速膨胀的气体使温度降低（焦耳-汤普森效应），并且针尖的低温效应经传导和对流原理，使氩氦刀尖端周围数秒内温度下降至零下40℃以下。温度至少要在-20～-40℃，才能导致肿瘤细胞死亡并且要达到充分的安全消融边界，一般认为冷冻消融的区域应大于肿瘤边缘1 cm。冷冻消融是通过使细胞内和细胞外的水形成冰晶或小血管血栓形成导致瘤细胞直接和间接的死亡。
当病灶附近有直径＞3 mm的血管时，应该考虑“散热”效应，这种效应类似于我们在前文讨论过的干扰RFA治疗的散热器效应。冷冻消融通常在目标区需要进行多次冷冻-复温流程。在美国，目前可用的冷冻系统使用的冷却剂为压缩后的氩气，这就需要大型压力容器存储。相对于RFA，冷冻消融的优势包括可以同时使用多个消融针刀，在术中可以用多种影像学检查手段进行实时动态监视，而且术中疼痛感不明显。
微波消融治疗是一种将微波发射电极针插入到肿瘤内进行消融的治疗技术。微波能产生频率＞900 MHz的振荡电磁场，位于振荡电磁场周围的水分子弱偶极分子，在电磁场的作用下会快速振荡，互相摩擦产生热量。相对于RFA，微波消融的优点包括炭化区较小而消融区面积更大，短时间内即达到目标温度，“散热”效应弱，可以同时进行多针治疗。消融系统包括一个微波发生器，能量传输系统（柔性同轴电缆）和微波消融电极针。目前有较多比较微波消融与射频消融疗效的前瞻性对照研究结果公布。
1.患者选择及操作步骤(https://www.daowen.com)
任何消融治疗的目标都应该是将肿瘤组织及肿瘤边缘组织完全灭活。尽管消融可以灭活肿瘤组织，但是局部消融时需要仔细规划消融治疗方案。由于消融区的几何形状具有不可预测性，因此粗略评价消融区已完全覆盖病灶组织可导致消融治疗失败。在消融治疗时，肿瘤的大小、形态和位置对于决定术中使用消融针的型号和数量非常重要。消融治疗的远期疗效和生存率的提高完全取决于肿瘤消融治疗的程度。肿瘤完全消融的可能性随着肿瘤越大和瘤组织类型的多样性而下降。
术前的影像学检查必须准确地观察每个病灶与周围解剖结构的关系。正如前面提到的，当病灶接近大血管时可能会导致治疗效果不能达到预期效果。此外，当病变靠近胃肠道、膈肌、心脏和肾脏时，消融可能会导致临近脏器的损伤。同样，当病变位于肝脏中央部分时，消融治疗增加了损伤胆管的风险。鉴于此情况，在消融过程中应用一些技术保护邻近结构，包括使用“水分离技术”或“液体灌注”技术。
2.结果
对于肝硬化肝脏内＜3 cm的HCC不适合外科切除或肝移植的患者，目前有资料证明经皮RAF是安全有效的。事实上，最近的研究表明，肝功能Child-PushA级的患者五年生存率在51%～76%。这些研究结果揭示了一个问题，RFA可以作为＜3 cm的肝癌患者的一线治疗方案。最近的一项随机对照试验比较了外科切除与RAF对于肝内单个病灶＜5 cm、肝功能Child-PushA级合并肝硬化的患者治疗效果，结果显示两种治疗方案在生存率和无疾病生存期方面的差异没有统计学意义；还有一些研究比较了冷冻消融和微波消融治疗HCC的安全性和有效性。然而一项纳入288例经皮微波消融治疗肝癌的回顾性研究显示，1年、2年、3年和5年生存率分别为93%、82%、72%和51%。
3.并发症
经皮消融术可能的并发症的相关知识对于评估每个患者的手术风险是非常重要的。选择适合的患者和适当的技术将有助于降低手术并发症发生的风险。在一项纳入82项能独立研究的文献共计3670例患者的荟萃分析发现，微波消融术总并发症发生率为8.9%。最常见的并发症包括出血、脓肿和胆管狭窄。另一个可能的并发症是肿瘤溶解综合征，该综合征通常发生于RFA和体积较大的肿瘤冷冻消融后。该综合征是一种罕见的全身性并发症，可能会出现严重的血小板减少症和肝或肾功能衰竭。相对于热消融术，冷冻消融术后肿瘤溶解综合征的发生更加多见，这可能是由于组织灭活的机制不同引起的。