头颈部创伤
【病因学及临床特点】
神经血管创伤机制包括犯罪或意外钝性或穿通伤、医源性损伤（如外科手术、活检、介入治疗、中心静脉置管）以及放射治疗。头颈部拥有广泛的血管供应，有利于进行介入治疗，因为丰富的侧支网络可以预防栓塞后缺血性损害。颈总及颈内动脉与颈内静脉关系密切，椎动脉被静脉丛包绕。因此，颈动脉或椎动脉的损伤常伴有静脉损伤，容易导致动静脉瘘形成。
有症状时，患者表现为外出血、扩展性或波动性包块或神经系统症状。无症状时的血管损伤，常在证实骨或实质创伤时由影像学检查发现。
【影像学检查】
超声检查能够显示一些颈部血管异常（如颈动脉内膜夹层、动静脉瘘、大血管闭塞），是不能搬动患者的首选评价手段。CT（包括CT血管成像）是头颈部创伤的核心成像模式，它可以提供骨结构绝佳的图像，包括面部、颅骨及脊柱，并且能够清楚地显示动脉损伤。经导管血管造影常常用于临床不稳定且高度怀疑动脉损伤、诊断困难或有必要行介入治疗的患者。对创伤患者的评估，如果临床状况允许，推荐完整的“四血管”造影。检查包括双侧颈动脉及双侧椎动脉，以及显示怀疑有异常的区域并排除其他部位损伤，如考虑是否牺牲（闭塞）该血管时，有必要明确可能的侧支代偿血管。典型的血管造影发现是血管痉挛、内膜异常或夹层、外渗、假性动脉瘤、动静脉瘘和血管闭塞。
【治疗】
1.外科治疗
为便于和适合外科修复，颈动脉损伤可按部位进行分级：
（1）1区，从大血管开口至胸廓出口以下。
（2）2区，从胸廓出口至下颌角。
（3）3区，下颌角以上。(https://www.daowen.com)
腔内介入已应用在传统上2区病变进行外科修复。1区和3区最常应用腔内介入技术。颈外动脉分支的损伤，外科很难暴露并且更易于行腔内介入治疗。由于可行腔内介入治疗，外科结扎颈外动脉近端却不常应用。
2.腔内介入治疗
内膜夹层可能在钝性或穿通性创伤或插管操作后自发性发生。颅外段颈动脉及椎动脉夹层最令人担心的是可能发生神经系统缺血事件。对这些夹层的治疗必须根据患者的症状高度个体化决策。广泛性创伤性患者不能进行长期系统性抗凝，单纯内科治疗常是无奈的选择。一些小样本的研究显示，腔内裸支架或覆膜支架植入均十分有效，甚至完全闭塞患处。最近自发性和创伤性颈动脉夹层的文献综述显示，介入技术可以达到100%的技术成功率，100%的1年通畅率，而且87%的患者神经功能完全康复或无新发缺血并发症。介入术中内膜损伤可以进行内科治疗或支架治疗，在导管到位后植入支架是有吸引力的选择，但是决策应根据个体化原则，重视初步插管的细节。
颈动脉穿通性损伤、钝性损伤以及放射性损伤（“颈动脉破裂综合征”）或椎动脉类似损伤可能表现为动脉破裂，如外渗、假性动脉瘤合并/或有动静脉瘘。外渗表现为向体外的活动性出血，常经鼻（鼻出血）或嘴或经伤口部位外溢。假性动脉瘤可能导致外渗和搏动性包块。尽管弹簧圈简单栓塞急性假性动脉瘤很容易，但由于其没有真正意义上的瘤壁来包裹住弹簧圈往往是不成功的。外渗与假性动脉瘤常用类似的二选一的方法（血管闭塞或支架植入）来部分治疗。通常是颈总动脉、颈内动脉及椎动脉在覆膜支架出血部位可以被输送到的前提下的首选治疗。合并有动脉粥样硬化病变的，自膨式支架常被用于颈部区域，无论自膨式还是球囊扩张式支架在胸段、下颌角上段以及椎动脉内均可以达到满意的治疗效果。另外，破裂动脉血管的栓塞是有吸引力的选择，其特点为快速和有效性。然而患者必须能够耐受闭塞而不产生神经症状（表20-6），这种方法在颈内动脉或椎动脉应用时有很多问题。当对侧椎动脉正常供应基底动脉时，闭塞颈段椎动脉是安全、可耐受的。即便对侧椎动脉缺如或很小，动脉近端的闭塞由于同侧颈外动脉及锁骨下动脉分支的代偿也可很好耐受。颈总动脉的闭塞常通过正常对侧颈外动脉系统代偿正常病侧颈外动脉且很好耐受。
考虑颈内动脉闭塞需要Willis环通畅，血流可以经前后交通动脉充分代偿同侧大脑半球。有足够时间接受充分抗凝的清醒患者，在永久性栓塞前最好行闭塞试验。闭塞试验通常使用顺应性球囊置于计划进行永久性闭塞的部位。如果患者可以很好耐受闭塞，球囊充盈的总时间在20～30 min。如果患者出现神经功能障碍，应立即卸掉球囊恢复血流。如果患者可以很好耐受闭塞试验，该血管能够被牺牲。闭塞试验并发症的发生率在3%以内，包括血管损伤和缺血事件。永久性神经功能损害并发症少于1%（0.4%）。如果没有时间进行闭塞试验，也没有其他替代治疗，可以单纯通过血管造影对侧支血流的评估做出颈动脉闭塞的决策。
表20-6 闭塞试验步骤
血管闭塞使用弹簧圈或血管封堵器。颈内动脉的闭塞可以在损伤部位稍近端进行，尽管理想的是近端和远端均闭塞，尤其是存在动静脉瘘时。对于椎动脉，近端和远端应同时闭塞以预防迟发性动静脉瘘形成。如果在闭塞部位远端形成瘘，后续的栓塞治疗可能较困难，或要通过侧支血管插管，或对侧椎动脉跨过基底动脉再下到同侧椎动脉。血管闭塞后，关键的是密切监护患者并进行合理的内科治疗来控制血压、补液并缓慢增加补液量。
颈动脉破裂综合征（CBS）是指颈部肿瘤粗暴手术及放射治疗的并发颈动脉破裂。这些治疗能导致伤口愈合差、颈动脉可能外露以及少量前兆性至持续危及生命的出血（各约占50%和60%）。最近的文献综述发现CBS患者典型的有放疗病史（89%）、淋巴结转移（69%）以及颈部夹层（63%）。这种疾病常发生于颈动脉近端至分叉部，且常伴有颈部软组织坏死（55%）和皮肤黏膜瘘（40%）。超过90%的CBS患者可进行腔内介入治疗，外科结扎已很少使用。腔内介入治疗包括覆膜支架植入或闭塞颈动脉。CBS患者发病率和死亡率都是显著增高。
尽管颈内动脉和椎动脉在穿通性创伤时常被损伤，颈外动脉分支损伤最常见，钝性创伤更容易发生大血管损伤。创伤可能导致假性动脉瘤、渗血（包括鼻出血）、合并/或者动静脉瘘形成。颈外动脉创伤标准的腔内介入治疗方法是近端血管闭塞，最常使用弹簧圈。由于可能的迟发性动静脉瘘形成，在条件允许时应对损伤部位近、远端均闭塞。
关于颈外动脉创伤介入治疗的文献很少，尤其是与颈内动脉损伤相比。一些小样本的研究显示了介入栓塞治疗的良好效果，这些小样本研究也包括严重颅面部损伤所致难治性口鼻出血的介入治疗。