第一节 解剖
【发育】
原始胚胎胚芽起源于心包腔和原始卵黄囊胚芽干之间。肝索潜在卵黄动脉分支和脐静脉之间形成肝窦。在十二指肠周围右侧卵黄静脉的分支发育形成门静脉主干。右侧的脐静脉慢慢退化，而左侧的脐静脉成为主要的向肝血流。离肝的静脉血流向卵黄静脉的上部，并最后形成肝静脉和肝内下腔静脉段。静脉导管连接左脐静脉（门静脉流入血流）和右卵黄静脉（出肝血流）。人在出生后不久，静脉导管和左脐静脉闭塞并分别形成静脉韧带和圆韧带。
【正常解剖结构】
1.肝脏（Liver）
随着活体或肝叶肝移植的发展，技术精湛的外科技术的肝段切除，经导管技术对肝脏肿瘤的治疗，正常肝血管、变异、侧支血管的深入了解对血管介入放射学医生非常重要。高质量CT或MRI动静脉血管成像能为术前计划提供帮助。在经动脉治疗时，需行选择性的数字血管造影，包括腹腔干、肠系膜上动脉的造影，对肝左、右动脉造影经常需要超选择性插管。
肝脏由肝裂分为左、右两叶。肝右叶分为右前段和右后段；肝左叶包括内侧中段和外侧段。肝尾状叶在解剖学上和肝左、右叶不同。按照惯例，肝脏分段解剖是基于3支主要的肝静脉和门静脉分支水平横平面的Couinaud系统。然而这些横断面影像检查时分段的标志结构只适用于实际的肝段解剖结构。
肝脏由肝总动脉和门静脉双重供血，正常情况下门静脉提供肝脏3/4的血供。任何肝动脉或门静脉血流的减少都有可能导致第一血管系统的血流量增加。胆道系统由肝动脉的分支提供滋养。
（1）肝总动脉（common hepatic artery）起源于腹腔干动脉（图12-1），发出胃十二指肠动脉后肝总动脉移行为肝固有动脉（proper hepatic artery）。肝固有动脉进入肝门后分为肝右动脉（right hepatic artery，RHA）和肝左动脉（left hepatic artery，LHA），它们分别供应相应的肝叶。肝右动脉供应Ⅴ-Ⅷ段（有些时候也供应Ⅰ段即尾状叶）。肝左动脉供应Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa和Ⅳb段。如果存在肝中动脉经常从肝右动脉发出或者形成三分叉则供应Ⅳa和Ⅳb段，肝动脉的解剖变异非常常见（参看后面的讨论）。尽管肝动脉为终末血管，但肝内和肝外的肝动脉存在吻合。主要的分支起源在表12-1中概述。
图12-1 正常肝动脉造影
表12-1 肝动脉的主要分支
门静脉（portal vein，PV）由肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）和脾静脉（splenic vein，SV）汇合而成（图12-2）。门静脉没有静脉瓣膜。正常门静脉主干压力为3～5 mmHg。肠系膜上静脉有数支空、回肠和结肠静脉回流支。肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）汇入脾静脉或肠系膜上静脉。胃网膜右、胰十二指肠和右结肠静脉常汇入胃结肠干，胃结肠干汇入近门静脉的肠系膜上静脉的右侧。胃右和胃左静脉（冠状静脉）汇入门静脉主干的上面或脾静脉主干，常有多支胃冠状静脉。
图12-2 经TIPS通道直接门静脉造影
（2）门静脉在进入肝脏之前在下腔静脉前方和胰头后方走行。大约有一半人的门静脉在肝包膜的外面双分支。右、左门静脉伴随肝动脉进入肝脏，左门静脉供应Ⅰ段到Ⅳ段；肝右前门静脉供应Ⅴ段和Ⅷ段；肝右后门静脉供应Ⅵ段和Ⅶ段。尾状叶经常由门静脉左支的分支来供应，残余的脐静脉（圆韧带）与门静脉左支相连。有时在有些门静脉高压的患者可以看见明显的副脐静脉（paraumbilical vein）从门静脉左支发出。
（3）肝脏的主要引流静脉为肝静脉。肝左静脉和肝右静脉分别走形于肝脏的左、右叶，而肝中静脉沿肝裂方向走形。这些血管向下腔静脉方向汇聚，并在膈肌下数厘米处汇入下腔静脉。肝右静脉（引流Ⅵ段和Ⅶ段）经下腔静脉的后外侧壁汇入下腔静脉。肝中静脉（引流Ⅴ段和Ⅷ段）和肝左静脉（引流Ⅱ段和Ⅲ段）汇合后在下腔静脉前内侧面汇入。Ⅳa和Ⅳb段肝静脉主要由肝左或肝中静脉引流。尾状叶由独立的静脉汇入肝段下腔静脉。
（4）肝实质由肝小叶（hepatic lobules）组成，肝小叶结构主要包括肝细胞和肝窦组成的肝脏功能单位。相邻的肝小叶参与组成腺泡。肝动脉、门静脉和胆道沿肝小叶的边缘走形。肝动脉直接供应肝血窦，肝动脉也和穿行于肝小叶的毛细门静脉交通。正常情况下，血流可以在肝腺泡之间自由流动。中央静脉位于肝小叶中央并引流肝窦血液。这些小静脉汇入各自叶的肝静脉。
2.脾脏
脾动脉供应脾脏、部分胰腺和部分胃壁（图12-3）。它沿着胰腺的上缘与脾静脉伴行。随着年龄的增长，脾动脉可以很迂曲。近脾门部脾动脉分为上、下两支动脉。脾上、下极动脉常在脾动脉的中段发出并分别供应相应的脾段。胃网膜左动脉起源于脾动脉下支的终末端并沿胃大弯向右走行。数只胃短动脉分支供应胃底部。脾动脉也有数支分支供应胰腺的体尾部，其中最大的血管为胰背动脉（也可以起源于腹腔干）和胰大动脉。
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图12-3 脾动脉造影
脾静脉位于胰腺的后背侧，脾动脉的下方。它的属支流包括胃短、胃网膜左、胰腺和肠系膜下静脉。
【解剖变异】
肝动脉起源及数目的变异比较常见（表12-2），其中最常见的肝动脉解剖变异是异位肝动脉和副肝动脉，比如肝右动脉起源于肠系膜上动脉，肝左动脉起源于胃左动脉，肝总动脉起源于肠系膜上动脉。副肝动脉是指相应的部分肝组织由异位起源的血管供应。异位肝动脉是指整个肝叶的肝动脉全部异常起源于其他血管。副肝动脉供应某个独立的肝段，大多数作者认为副肝动脉并不是多余的动脉。
表12-2 肝动脉解剖变异
肝动脉和脾动脉直接起源于主动脉非常少见。副肝左动脉可以起源于脾动脉的近心端。重要的器官解剖变异包括副脾（通常位于胰腺尾部）、无脾、多脾、异位或游走脾。
常见型门静脉解剖占65%～75%。手术中重要的解剖变异包括门静脉主干呈三分叉（2型，9%～16%），右后支起源于门静脉主干（3型或Z型，8%～13%），第六、七段单独起源于门静脉右支（4型和5型，7%）。
大约25%或更多的人群中存在副肝右静脉。大约3%的人存在右肝下静脉（在膈肌的下方汇入下腔静脉），它是肝右叶的主要引流静脉。
【侧支循环】
肝外肝动脉闭塞、向肝脏的侧支循环主要有：
（1）肠系膜上动脉血流经胰十二指肠弓和胆总管的动脉供血肝脏。
（2）膈下动脉的分支和肝内的肝动脉交通供应肝脏。
（3）脾动脉发出的胰腺动脉、胃的动脉和胃网膜动脉分支供血肝动脉分支。
肝内肝动脉的闭塞，肝脏的血供主要来源于副肝动脉（如果副肝动脉存在）和肝包膜的血管分支。
脾动脉的闭塞，有几条侧支血管通路可以开放：
（1）胃左动脉到胃短动脉。
（2）胃网膜右动脉到胃网膜左动脉。
（3）胰腺动脉弓或胰背动脉到胰尾动脉。
门静脉内或肝静脉系统的侧支循环在随后的章节中讨论。