深静脉血栓栓塞后综合征
【病因学和自然史】
如果发生下肢急性DVT的血凝块不形成血栓栓子，在几周之内就会粘连在管壁上。当内源性纤溶系统被激活时，开始在血栓的血管腔面发挥溶栓作用。随着时间的推移，凝块可能被完全溶解，留下完整的静脉壁和相对正常的瓣膜。如果凝块溶解不完全，其结果就是残余静脉壁的增厚，管腔内不规则的狭窄以及深静脉或穿支静脉瓣无功能。
有下肢近端DVT的患者，即使接受最佳治疗，其中仍有超过25%的患者可能发展成PTS。PTS统一的特征是活动性静脉高压。在大部分患者中出现这一异常是由瓣膜功能不全和血液从深静脉系统向浅静脉系统的异常反流引起的。很少的情况是静脉流出道梗阻（有或没有反流）是主要原因。（1/2）～（2/3）急性髂股静脉血栓的患者会遗留有慢性静脉病变。它比股腘静脉或单纯的小腿DVT发生慢性静脉病变的概率明显要高。DVT复发强烈预示着形成PTS，其他因素包括肥胖、性别、高凝状态。静脉再通延迟或者缓慢、复发血栓形成、发现腘静脉、隐静脉反流很可能发生PTS。极少数是因为患者（如残疾人）腓肠肌“泵” 功能不良导致此疾病（如瘫痪患者）发生。
慢性静脉功能不全的病理生理学现在还不完全明了。阻塞或者是反流引起的静脉高压导致毛细血管破坏，促使体液、蛋白质、自由基、红白细胞都渗入肢体组织间隙中。纤维蛋白的积累产生了“纤维袖口”，有人认为正是这种原因使小腿皮肤出现典型的病理改变。其后的变化是局部组织缺氧、炎性反应和组织丢失。
【临床特征】
急性发作以后，症状持续出现几个月到几年。部分患者否认急性DVT病史。CVI早期体征为下肢沉重、疼痛或肿胀（站立加重时，抬高下肢缓解），之后出现皮肤增厚、红斑（瘀滞性皮炎），特征性的表现在内踝上方最明显。这些改变可能导致皮肤出现硬结、色素过度沉着（脂性硬皮病）。后期皮肤出现纤维化和静脉性溃疡。另一方面，边缘锐利的深溃疡伴有外周动脉搏动减弱，异常踝肱指数表明动脉缺血性溃疡。静脉跛行表现为运动时大腿或小腿深部肌肉疼痛，休息或者下肢抬高后症状缓解。
由血栓性疾病引起的症状常表现为单侧。主要由瓣膜功能障碍引起的症状常表现在双侧。临床检查不能对疾病的位置或者疾病的严重程度做出可靠的预判，更不能判断是由瓣膜的功能不全或静脉闭塞导致的静脉功能不全。CVI可疑似为动脉闭塞性疾病，应与神经性疾病充血性心衰或肾病相鉴别。
【影像表现】
影像检查是对怀疑有慢性下肢静脉疾病的患者临床管理的重要手段。最重要的是明确深静脉系统的开放程度，了解浅静脉、深静脉、穿静脉的瓣膜功能不全、反流程度、功能不全静脉的准确位置等。
【超声检查】
如果考虑侵入性治疗时，彩色多普勒是检查CVI患者的标准手段。给予诱发性刺激（如挤压小腿静脉，瓦氏动作）后能检查到静脉反流、瓣膜功能障碍、发现与定位功能不全的穿静脉。超声也能够检查出深静脉永久闭塞或者部分再通。
【体积扫描法检查】
超声因能提供窄的检查窗口，对于下肢局灶静脉病的检查是优秀的检查方法，但是不常用于评估静脉循环整体功能障碍。对于体积扫描法来说，空气或者压力测量体积扫描法检查是必需的。这两种检查手段可测量肢体容积的变化，反应整体静脉血流动力学状态。
【CT和MRI检查】
在评估慢性盆腔静脉疾病时，CT和MRI静脉成像是超声检查的有益补充。
【静脉造影】(https://www.daowen.com)
顺行静脉造影很少应用于CVI检查。慢性DVT的表现是多样的；可以表现为狭窄伴再通，不规则的、网状充盈的血管腔，变形的瓣膜和向深静脉引流的穿支静脉功能不全导致的深静脉不显影而浅静脉和侧支静脉先显影。
【治疗】
依据静脉学家的共识并明智地选择治疗方法，美国静脉论坛的CEAP和VCSS（静脉临床严重程度评分）分类方案应该应用到每一病例中去（表15-8和表15-9）。前者以临床严重性、疾病的病因学（原发性的、继发性的、先天性的）、位置（浅静脉、深静脉、穿静脉）和病理生理学的角度（反流、阻塞、单独或者联合）来对患病个体进行分级。
表15-8 慢性静脉疾病的修正CEAP分类系统
分级分数：0=无，1=轻微，2=中等，3=严重。
表15-9 慢性静脉疾病的临床严重程度评价（VCSS）
1.内科治疗
慢性静脉功能不全的主要治疗方法是抬腿、锻炼、减轻体重和穿梯度加压弹力袜（压力＞20 mmHg）。通常半幅包裹贴或者生物辅料被应用到溃疡处的治疗中。
2.介入治疗
由于静脉流出道梗阻导致的慢性静脉功能不全的患者能够从介入治疗中受益，尤其是当疾病局限在髂腔静脉段时。纤维蛋白溶解和机械性血栓切除器械在这种情况下毫无作用。慢性股腘静脉疾病血管腔内治疗的效果难以持久。
在超声引导下建立血管通道后，可以用导丝和导管通过闭塞段。如果导丝可以穿过整个闭塞段但是导管却不能通过时，可以从闭塞的另一端捕捉这个导丝。导线两端形成张力能帮助导管向前通过闭塞段。尽管导丝可能会部分经内膜下通过，重建血管仍然是安全的。整个过程需要完全足量抗凝。大支架重叠覆盖全部闭塞段血管。常用的支架尺寸是股总/髂外血管12 mm，髂总静脉14～16 mm，以及下腔静脉16～20 mm或者更大。嘱患者第二天开始下床活动。由于静脉反流的恶化，必须穿弹力袜。患者需要服用氯吡格雷1～3个月，终身服用阿司匹林和至少3～6个月行华法林抗凝治疗。
最近回顾了已出版的关于治疗此疾病的经验，技术成功率超过了90%，中期辅助通畅率超过了80%，在半数的病例中症状完全缓解、溃疡痊愈。一项此领域的研究者发起的大宗研究数据显示：不仅大多数治疗过的患者临床症状减轻特别是静脉性跛行，而且在静脉血流回流和腓肠肌泵功能上也有很大的改善。其中，静脉反流恶化了，必须强调使用弹力袜。值得关注的是1/4的患者抱怨后期有一过性背部疼痛。
3.外科治疗
对于慢性静脉功能不全患者，最近的临床试验结果使得手术无用论的观点受到挑战，研究结果表明浅静脉手术联合压迫治疗比单独的压迫治疗能减少静脉溃疡的复发。然而手术修复深静脉和功能不全的穿支静脉却引起了很大的争议。手术方式包括静脉移植、静脉瓣膜成形术、腹腔镜下交通支离断术（SEPS）及筋膜外穿支静脉结扎术。当血管腔内治疗失败，髂静脉闭塞可以通过股股静脉搭桥或旁路术得到改善。有时候手术会在闭塞远端重建一条动静脉瘘来改善其通畅性。