第五节 手指缺血
【病因学】
手指缺血可由大、小动脉本身的闭塞，间歇性血管痉挛或两者同时存在引起。大、中动脉的闭塞偶可导致手指缺血，最常见的引起手指缺血的原因为小血管病变（表9-3）。雷诺现象是指手部（足部较少见）小动脉当受到某些刺激后（如寒冷、精神紧张）的功能性收缩，雷诺病是指这种症状呈间歇性出现、动脉本身无闭塞的可逆性缺血改变。
手掌或手指的动脉栓子起源可由各种原因引起，包括心脏、动脉粥样硬化斑块（常见于锁骨下动脉）、锁骨下动脉瘤（常与胸廓出口综合征相关）、动脉损伤、心内膜炎、血透通道血栓形成，还有在这本书后面章节提到的伯格氏疾病。
表9-3 引起手部动脉闭塞的原因
远端灌注不足引起缺血综合征（透析通路相关的手指动脉功能不全）的原因如下：
（1）流入或流出道的闭塞性病变。
（2）窃血现象，包括通过掌弓动脉向尺动脉逆向血流。
（3）侧支血流建立不充分，有时与动脉内膜钙化相关。
慢性、反复的手部创伤常起病于震荡性活动或反复敲击，导致内膜损伤和最终的手掌弓闭塞，伴有小鱼际敲击综合征的患者，远端尺动脉通过钩骨突处的损伤容易进展成动脉瘤、闭塞、远端栓塞。相似的桡动脉远端的病变前面描述过（鱼际敲击综合征）。
在有些胶原血管病的患者中手指的缺血相对常见，这种异质性疾病导致腕部和手部的小动脉内膜增厚以至完全性闭塞，就前臂和手部的小动脉粥样硬化而言却很少能引起症状性手指缺血。然而，慢性肾衰竭的患者更容易加速手指动脉粥样硬化病变的进展。
桡动脉有时被用作冠状动脉旁路移植血管，急性缺血比较罕见，但＜10%的患者中会出现麻木和感觉异常的症状。
【临床特征】
掌或指动脉闭塞的患者会出现手掌和手指的中、重度疼痛（寒冷或紧张时加重），手指溃疡甚至坏疽。当一个或多个手指变蓝（蓝指综合征）表明有来源于近心端的血小板纤维蛋白或胆固醇沉积形成的微血栓。患者多有吸烟史、胶原血管病、糖尿病、慢性损伤（如空手道爱好者或电钻使用者）或心脏病。无创性检查，包括手指和手臂的压力测量、多普勒血流检查或体积描记法都是很重要的诊断手段。(https://www.daowen.com)
【影像学检查】
影像检查的目的包括下面三条：
（1）确定栓子，需要抗凝治疗和/或排除近端栓子来源。
（2）因为具体的诊断对判断预后很重要（如伯格氏病）。
（3）确定可以治疗的疾病以改善手部血液循环。
由于目前高质量的增强血管成像和3T容积扫描技术的应用，MRI几乎在诊断质量上接近导管造影，当认为必须做导管造影时，应当从主动脉弓到病变的手部进行全面的检查，预先动脉内给予血管扩张剂以缓解功能性痉挛，有些介入放射学医生主张即使是单侧病变也要做双手的动脉造影。大部分是系统性疾病，包括来自心脏或降主动脉的栓子，即使病变局限在一侧，也可出现双手的造影异常表现。
血管造影结果依赖于基础病变。当怀疑血栓栓塞时，应仔细寻找可能的栓子来源，只有当发现不连续的充盈缺损时才可诊断为血栓。典型的胶原血管病是前臂的中远段和手指动脉受累。局限的闭塞或钩骨突附近的尺动脉瘤可诊断为小鱼际捶打综合征，伯格氏病的造影表现在后面论述。动脉粥样硬化引起的手指动脉的狭窄或闭塞的严重程度比手掌部轻。对于怀疑雷诺现象的患者，造影前后应给予血管扩张剂。
【治疗】
1.内/外科治疗
许多慢性手指缺血的患者症状轻微且几乎没有进展。对于这些患者，治疗给予抗凝药物、抗痉挛药物或者两者同时使用也是恰当的。血管扩张剂如前列环素类似物伊诺前列素发现对有些患者如系统性硬化病、雷诺现象有益。
体静脉旁路术成功地运用于治疗威胁上肢体的血栓栓塞或栓塞疾病。
2.血管腔内治疗
溶栓治疗偶尔应用于手部急性或亚急性动脉闭塞的患者中。