急性下肢缺血
【病因学】
急性下肢缺血最常见的原因是栓子栓塞、血管病变部位血栓形成以及旁路移植血管闭塞（表8-10）。不常见的原因包括创伤和外周动脉瘤血栓或末梢栓子栓塞。症状的严重程度与侧支循环的成熟程度有关。如果血流显著减少和血管再通延迟，其结果可能使肌肉/皮肤坏死或神经损伤。急性肢体缺血是非常严重的临床事件。即使在现有报道中，其病死率也高达20%。
大栓子常来源于某些患有心脏病的心腔。少见的是血栓或近心端动脉粥样硬化斑块脱落的碎块。一旦发生栓塞事件，栓塞平面下游血管立即收缩。血栓就向近心端或远侧大的血管分支处蔓延。微栓子是由胆固醇结晶、纤维素-血小板沉淀、从近心端溃疡性斑块或动脉瘤剥离的细胞性栓子引起。其来源通常是主动脉或髂动脉。胆固醇结晶栓塞综合征是与导管操作和主动脉手术有关的、急性发作的、威胁生命的事件。蓝趾综合征是由于自发性微栓子栓塞引起的亚急性或慢性临床症候群。反复栓塞是它的特征，常导致60%患者肌肉和皮肤组织坏死或肢体丢失。
在原有动脉或旁路移植血管发生的急性血栓栓塞常合并有基础病变。如果受损的血管建立充分的侧支循环，那么患者就会有慢性症状而不是急性发作的缺血症状。没有基础疾病的原位栓塞几乎总是发生在易栓状态的患者中。
表8-10 急性下肢闭塞的病因
【临床特点】
通常急性下肢缺血是指缺血症状持续两周以内。体格检查常有心脏病史、动脉脉搏紊乱、跛行或旁路血管移植术史。典型的冰凉腿“5P征”是疼痛（pain），无脉（pulselessness），苍白（pallor），感觉异常（paresthesia），麻痹（paralysis）。脉搏检查可以确定动脉闭塞平面。体格检查和多普勒检查足部以血流信号区分急性缺血的级别，因为分级对指导治疗方式的选择至关重要。
胆固醇栓塞综合征的表现是突然发作的疼痛、苍白、肢体末端花纹（“网状青斑”）样征，通常伴有急性肾功能衰竭或肠系膜缺血。
【影像检查】
1.CT和MRA检查
对于一些患者，不需要术前影像学检查而直接手术治疗。如果缺血症状相对轻微或计划介入治疗时，CT或MRA常用于确诊和治疗方案制定。
2.经导管动脉造影
绝大多数急性下肢动脉缺血的患者直接行血管腔内治疗是非常有效的。因此，一旦有下肢动脉缺血症状就应急诊行经导管的血管造影检查。习惯上诊断性血管造影常常从对侧股动脉入路。然而，如果最近的影像检查发现主髂动脉血流是正常的且穿刺部位足够就直接从病变侧腹股沟韧带下顺行穿刺股总动脉、人工血管或穿刺人工血管的动脉侧可简化溶栓和后继的血管成形术操作。
尽管血管造影有一些特征性表现，但栓塞的栓子和急性血栓形成可能无法鉴别。大多数大栓子都嵌顿在股动脉或腘动脉，完全性闭塞可能掩盖不寻常血栓形成的原因（如腘动脉瘤），少见情况下胸主动脉是下肢动脉栓塞栓子的一个来源地。原位血栓形成表现为疑是栓子的蠕虫样充盈缺损。
微栓子栓塞综合征的患者，近心端有动脉粥样硬化病变（特别是疏松的溃疡斑块）或者在腹主动脉、髂动脉或股浅动脉常发现有动脉瘤形成。对于多发性病变有时无法确定哪个部位的病变与栓塞事件有关。只要在可疑的栓子源和足部间存在开放的侧支循环通路，微栓子可以经主要闭塞动脉周围的侧支血管床流到远侧血管床。
【治疗】
1.外科手术
对于每一位急性下肢动脉缺血的患者立即给予足量全身抗凝。依据缺血的分级选择血管腔内治疗或急诊手术治疗（见表8-6）。引起栓塞的血栓或栓子的性质同样是选择治疗方法的重要因素。
（1）Rutherford分类I：“有活力的”肢体可以接受溶栓或紧急外科手术。
（2）Rutherford分类Ⅱ：“直接威胁”肢体可能是治疗的困境。如果能进行溶栓就要越快越好。另外，建议急诊手术治疗。
（3）Rutherford分类Ⅲ：不可逆的缺血是血管重建的禁忌证，截肢通常是必需的。只有10%的患者出现这种严重的情况。溶栓是无用和危险的甚至会导致威胁生命的再灌注综合征。
（4）大约50%腘动脉瘤的患者首先出现急性肢体缺血。这种情况下肢体丢失率高（20%～60%）。除了年轻人外，所有的腘动脉栓塞的患者都应该考虑动脉瘤的可能。全面的超声检查可以确诊或排除诊断。很多医生建议在治疗动脉瘤前先经导管直接溶栓治疗。
2.血管腔内治疗(https://www.daowen.com)
溶栓酶、机械性血栓切除或血栓抽吸常用于治疗大多数急性下肢动脉闭塞性病变。因为血栓相对新鲜容易被溶解；纤维蛋白溶解剂溶解手术不可能取出小血管里的血栓。在一些病例中，纤维蛋白溶解药联合血管成形术或支架植入可代替外科手术治疗。纤维蛋白溶解药不能溶解组织块或斑块组织，同样注射纤维蛋白溶解药会因其系统效应而促进栓子源释放更多的栓子。即便如此，大多数栓子对于纤维蛋白溶解药的反应是良好的。
【患者选择】
对于威胁肢体的自身血管或人工血管的急性闭塞（＜14 d的），溶栓治疗证明是有效的。有时对亚急性血栓栓塞行溶栓治疗比外科手术治疗安全有效，对慢性闭塞（＞6月的）未证明有效。
前面已讨论过依据缺血的程度和闭塞的性质选择患者。溶栓治疗的禁忌证包括溶栓药物、抗凝和对比剂的风险，任何怀疑感染性栓子栓塞的患者需要外科切开取出栓子；溶栓可能导致致命性的脓毒血症。此外，在溶栓治疗开始前如果导丝能穿过闭塞部位更有可能溶栓成功（导丝穿越试验）。
【技术】
经血管腔内清除急性下肢动脉血栓的选项有：
（1）经导管直接注射纤维蛋白溶解药。
（2）药物机械溶栓术（如Trellis装置）。
（3）超声增强直接导管溶栓术。
（4）机械血栓切除术（如AngioJet装置）。
（5）血栓抽吸术。
为了避免不必要的出血并发症发生，严格遵守新近的纤溶药剂量指南是必要的。目前使用的纤溶药没有一种是优于其他的。
抗血小板和抗凝血酶制剂在这个过程发挥重要作用。除非禁忌，所有患者应该在溶栓前口服阿司匹林325 mg。肝素的使用剂量依赖术者的偏好。对肝素过敏或有肝素诱导的血小板减少症史的患者，凝血酶抑制剂（如比伐卢定）是一个很好的替代药。
近来，αIIbβ3整合素（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂提高了疗效和溶栓的速度。因此许多介入放射学医生将其备用于特殊情况（如对纤溶剂反应慢、存在易栓状态和行膝下治疗时）。如果使用它们，抗凝和纤溶剂剂量应该减量，并且定期监测血小板计数。使用该类的一些药物可能突然发生严重的血小板减少症。
准备长时间注射纤溶剂前，一些术者通过带多侧孔的导管团注纤溶剂以加快溶栓进程。然后仔细地监测有无局部或远端出血（如头痛或神经状态改变）以及治疗靶区的情况下开始持续注射纤溶剂。大多数介入放射学医生4～6 h监测血红蛋白、血细胞比积以及抗凝参数。如果监测纤维蛋白原水平，当血浆水平低于100～150 mg/dL时要减慢注药速度或停止注射。缺血症状一过性恶化常是因血栓溶解和小的栓子游向远侧血管所致。在大多数患者，溶栓应该持续进行，6～12 h重复血管造影评估溶栓进度。当血栓负荷＜5%时，任何原有的狭窄可用血管成形术和/或支架植入治疗。有明显的血栓存在时继续药物灌注；如果24 h血栓还没有大量溶解，继续治疗就是徒劳。行栓塞远侧的动脉造影常有助于发现需要治疗的亚临床栓塞症。
机械性血栓切除导管是治疗急性动脉闭塞常用的主要或辅助的工具。这些设备有可能缩短手术时间和减少出血并发症。机械性血栓切除导管也可以用于有纤溶剂禁忌的患者。潜在的不足包括直接损伤血管、末梢栓塞以及设备费用高。发表的关于使用这种设备的经验非常有限。在一些介入放射学医生中，盛行血栓抽吸术为急性动脉栓塞的一线治疗手段。
【结果】
技术成功率75%～85%。尽管有些精准技术（如脉冲-喷射注射，大剂量灌注，辅以GPⅡb/Ⅲa抑制剂）可以加速溶栓，没有证据证明常规使用这些技术可以改善肢体挽救率或不需要其他干预措施。技术失败的常见原因包括不能通过阻塞段、组织块阻塞、抗凝不充分、易栓状态以及径向血流匮乏。
【并发症】
在一些系列研究中，主要并发症还是相对常见。出血的原因是多因素引起的，包括因为纤维蛋白耗竭导致的“溶解态”、因纤维蛋白特异性制剂导致止血阀溶解（如在颅内）、抗凝或抗血小板制剂的影响以及患者相关性因素。其他并发症包括导管周围血栓形成、再灌注或筋膜间隔室综合征、药物反应以及血管和人工血管的外渗。
大约15%的肢体血管开通后发生的筋膜间隔室综合征需要筋膜室切开术。这一异常反应随着缺血肢体血流的恢复，毛细血管通透性增加和液体积聚在前侧（少见后侧）筋膜间隙里。主要诊断依据是疼痛、感觉迟钝、肿胀。当筋膜室压力超过20 mmHg时需行筋膜室切开减压术。
再灌注综合征是大块横纹肌溶解的结果，表现为血清肌酸激酶飙升（＞5 000单位/L）、肌红蛋白尿（浓茶色尿）以及急性肾功能衰竭。标准的治疗是充分水化和碱化尿液。
【外科治疗】
外科血管重建术需要血管搭桥，该术几乎全部用于治疗慢性肢体缺血性病变。对于急性栓塞性闭塞用Fogarty导管取栓或手术中注射纤溶剂。最终，致病的栓子源必须要切除、应用血管重建术，或者用血管腔内治疗和外科手术的方法清除栓子。