通路的建立

理想的透析通路是由外科吻合动静脉产生的内源性瘘。更新后的美国国家肾脏基金会肾脏透析预后质量指导（NKF-KDOQI）和临床实践指南设立的目标是：至少要在65%的新的肾功能衰竭患者中建立动静脉瘘，并且最终65%的血液透析患者拥有一个自体动静脉瘘。动静脉（AV）通路尽可能远地建立在上肢来保护近端血管，如果可行的话，理想的通路是在上肢且优先选择在非惯用的手臂。

（1）桡动脉-头静脉内瘘（Brescia-Cimino内瘘）是一种在腕部实施桡动脉和头静脉的侧-侧吻合术。它是建立永久性通路的最佳选择。

（2）肱动脉-头静脉内瘘是一种通过侧-侧吻合构建的动静脉瘘。这种通路比远端瘘更容易导致手臂肿胀或远端缺血。

（3）转位肱动脉-贵要静脉动静脉内瘘是向外翻转贵要静脉，并且该部位较表浅，方便构建瘘。

（4）不常用的瘘包括肱动脉-肘正中静脉内瘘，还有股动脉-隐静脉内瘘。(https://www.daowen.com)

尽管自体动静脉瘘（AVFs）是理想的血液透析通路，但是它很难或者不可能在大量的患者身上成功建立。尤其是在老年人和糖尿病患者中容易失败。然而仔细评估可能适合建立内瘘的这些高风险患者，报道的失败率从10%～65%不等，但是在实际临床实践中是15%～25%。

由于一个瘘管的成熟需要3～4个月，预计需要透析的患者应该提前手术。手臂上的静脉必须保证不被造瘘前的静脉穿刺破坏了。准备造瘘时必须在血流量＞600 mL/min、静脉直径至少为0.6 cm、皮下深度＜0.6 cm并有可识别的皮下静脉时才进行。在一项术后的研究中，当瘘管直径至少为4 mm，血流量＞500 mL/min时透析成功的可能性有95%。如果一个内瘘经恰当手术吻合并成熟，它可能具有良好的远期通畅率。

人工血管是内瘘的替代品。这些人工血管主要由聚四氟乙烯构成（PTFE）。它可能会在前臂从桡动脉直接吻合到肱静脉，但是经常会首选从肱动脉到肱静脉进行弧形吻合。人工血管也可能被建立在上臂，常通过弧形从肱动脉或腋动脉到肱静脉吻合。如果臂部和胸部所有可能的位置都不能用，则弧形人工血管可被建设在大腿部，常见的是股动脉到股静脉的吻合。

PTFE移植物可能比自体瘘管使用时间更早，通常在内瘘建立后14 d内就可使用，但是它没有内源性瘘的使用寿命那么长。报道的一年一期通畅率大约为40%。二期通畅率从60%～90%不等。失败的最常见的原因是流出道静脉逐渐狭窄，导致人工血管血栓形成。