慢性下肢动脉缺血性疾病
【病因学】
盆腔和下肢动脉闭塞性疾病（PAD）是介入放射学医生遇到的最常见的临床难题。在美国，发病率占总人口的3%～10%；70岁以上的人20%经受该病的折磨。该病显著的特征是运动或休息时向盆腔或向腿部的血流供应减少。
外周动脉疾病常有下列三类临床病症：
（1）无症状性闭塞性病变。
（2）间歇性跛行。
（3）慢性肢体缺血（CLI）。
多种原因导致下肢动脉缺血性病变（表8-1）。然而绝大多数PVD致病因素是动脉粥样硬化性狭窄，合并血栓形成或栓子栓塞引起。大量的数据显示，动脉粥样硬化是下肢动脉病变的常见致病因素。已知的外周动脉病变的危险因素见表8-2。动脉粥样硬化的病理生理学和某些特定的炎性因子（如CRP）在疾病进展和对治疗的反应情况有警示作用。在某些情况下，介入放射学医生应关注PAD的少见致病因素（表8-3）。
动脉粥样硬化是系统性、弥漫性、双侧性病变。然而，最好发于主动脉远端且临床症状明显的是发生于髂总、髂外动脉、SFA远端与胫动脉。SFA远端在通过内收肌管时由于血流的湍流和血管剪切力的改变容易发生血流阻塞。由于内收肌管处收肌和韧带的压迫致使SFA弯折扭曲导致血流动力学紊乱。粥样硬化病变出现症状是由于病变阻碍腿部血供供应，诱发血栓性闭塞或因血栓、斑块碎片栓塞之故。慢性肢体缺血患者，闭塞伴有皮肤微循环异常提示缺血进一步加重。
糖尿病是PAD的强致病因素。主要侵及胫动脉和脚掌动脉是其特点，主髂动脉和股腘动脉相对少见。内膜钙化是糖尿病性动脉病变和慢性肾功能不全的特征表现。动脉闭塞比动脉粥样硬化更趋严重，且侧支循环更不充分。基于此因，不愈合性溃疡、坏疽和截肢更常见。
微栓子栓塞通常源于心脏附壁血栓脱落。不常见的原因是近心端动脉的动脉瘤和粥样硬化病变表面剥脱的血凝块或斑块引起。栓子常在血管分叉和已有病变处。微栓子常由起源于粥样硬化斑块或动脉瘤处的血小板纤维素沉淀或胆固醇结晶构成。这些微粒可以自然脱落，也可以因外科手术操作或经导管操作引起。微栓子可导致蓝趾综合征或急性胆固醇栓塞事件。
表8-1 下肢动脉缺血性病变的病因
表8-2 外周动脉病变的危险因素
表8-3 少见PAD致病因素
【临床特征】
显然，要诊断慢性PAD需要肢体缺血症状持续2周以上。严重的PAD依据Rutherford-Becker分级（表8-4），至少有50%的PAD患者无症状或症状不典型；一些患者通过限制患肢的运动来减少疼痛。只有10%的患者最终会发展为慢性肢体缺血。慢性PAD在40岁前不常见。男性比女性发病率高，特别是非白种人群。大多数患者有一个或多个患病危险因素。这些患者常合并有冠状动脉疾病、脑血管疾病或慢性肾功能不全。PAD是这些疾病的主要危险信号。
表8-4 PAD Rutherford-Becker分级
有些患者最初的症状是间歇性跛行，其特点是可预见和可重复出现的与运动（尤其是走上坡路时）有关的小腿、大腿或臀部肌肉的疼痛或疲劳感，休息后可以缓解。疼痛在持续行走时并不能缓解。它很少发生在足部。各种不相关疾病包括椎管狭窄、神经根压迫、关节炎、慢性骨筋膜室综合征以及静脉源性跛行往往与真性跛行相混淆。尽管如此，仔细的询问病史可以鉴别跛行的原因。在少数患者中，休息时外周血管最大化的舒张也因侧支循环的不充分不能减轻肌肉的缺血程度，出现慢性肢体缺血的症状。当有静息痛症状或缺血性皮肤改变时结合踝肱指数＜0.50时就认为患PAD。
随着阻塞程度的恶化而未进行血管重建术时会出现皮肤缺血性改变。缺血性溃疡常由于皮肤细微伤而发生，特别是糖尿病合并周围神经病变和感觉改变的患者非常危险。足趾最易受累，足跟和踝部也可以发生溃疡。此外，缺血性溃疡要和其他原因引起的溃疡相鉴别，如创伤性、静脉性、神经性病变，它们有时有不同点，即缺血性溃疡局限在足趾，底平而干燥，边缘锐利，疼痛剧烈。静脉性溃疡在踝部或踝关节上方。坏疽是CLI的严重并发症，截肢就不可避免。糖尿病患者的截肢率比普通PAD患者高5～10倍。长期患PAD的患者的体征包括皮肤发红、腿冰凉、毛细血管再充盈时间延迟（＞1 s）和营养的变化（如小腿毛发脱失、皮肤薄而光亮、指甲增厚）。随着PVD进展，发生溃疡和坏疽性改变。介入放射学医生应评估双侧股动脉、腘动脉、足背动脉以及胫前胫后动脉搏动。外周动脉搏动依据2点测量法（2=正常，1=减弱，0=缺失）。然而脉搏检查法对于PAD病变的程度和部位的评估非常不特异，外周动脉触摸不到搏动时应行多普勒超声检查。静脉搏动信号可以随超声探头的压迫而消失。
蓝趾综合征患者主诉急性发作的趾端疼痛，一个或两个脚趾呈蓝色。症状常自行缓解，但可能复发，偶尔会导致脚趾丢失。外围动脉搏动常可触及。
【自然病史】
通常PVD是一种进展非常缓慢的疾病。仅25%的缺血患者原有症状明显恶化。大多数患者会形成丰富的侧支循环以适应腿部肌肉血液供应需求以及自主的强化运动或步态调整而成为良性病理过程。不到10%的PAD患者因CLI需5年内行血管重建术。
然而，一旦患有CLI，总体预后不良。1年内25%的患者需要截肢。另外，25%的患者死亡。这些令人担忧的数据反映了PAD的自然特性：系统性血管病变的致死率高，主要因冠状动脉病变和脑卒中引起（5年内30%，10年内50%）。几乎所有的CLI的患者10年全部死亡。
【无创检查】
无创性血管检查可甄别有患病危险的无症状患者，依据可疑病史、体格检查判断动脉闭塞的严重程度和闭塞平面，根据疾病进展特点以及评估血管腔内或外科治疗的效果来确立PAD诊断。最常用的无创检查方法是踝肱指数、脚趾指数、阶段性压力测量和体积描记法（脉搏-体积记录法）。
（1）踝肱指数（ABI）诊断PAD有相当高的敏感性（95%）和很强的特异性（几乎100%）。它是诊断已知PAD或怀疑PAD患者的一项绝对的指标。它是踝部和肱部收缩压的比值（表8-5）。静息痛时踝肱指数＜0.50或者踝部血压绝对值＜50 mmHg。当血压低于50～70 mmHg就会出现缺血性溃疡。然而，钙化和非压闭性动脉（如糖尿病患者或慢性肾功能不全患者）会假性抬高血压测量值以致低估病变的严重程度。此时脚趾压力测量就非常有用。脚趾指数正常是0.60。脚趾绝对血压＞30 mmHg时要关注创伤性溃疡的发生。
表8-5 踝肱指数分级
PAD为周围动脉病变。
（2）节段性压力测量方法是将压力计袖带裹绑在大腿上部、大腿下部、腓肠肌部、踝部和脚趾部测量血压值。两侧下肢同一部位血压值比较下降20～30 mmHg提示有临床意义的狭窄或闭塞。大腿上部、大腿下部、腓肠肌部以及踝部的血压值低分别提示腹髂动脉段、SFA段、股腘动脉段以及胫动脉段闭塞。然而这种相关性不是永远准确，例如股动脉近端病变类似于主髂动脉闭塞的改变。运动后节段性压力测量可以发现有疑似症状和休息时无异常的隐匿性病变。在运动平板倾斜试验时持续性地记录踝肱血压。踝部的血压降低是诊断PAD的指征。(https://www.daowen.com)
（3）体积描记法（PVR）利用肢体体积变化反映肢体血液灌注情况。轻、中度PAD，手指或节段性压力标记波形峰值减低；重度闭塞性疾病，波形几乎是平直的。当节段压力测量不准确时，PVR即使病变动脉血管是不可压缩的血管也特别有用。
【影像检查】
通过结合临床症状、体征和无创性检测结果几乎对所有的慢性下肢PAD都能做出正确的诊断。只有对准备行血管腔内和外科治疗的患者才实施影像学检查以评估病变的性质、位置和范围。
典型的动脉粥样硬化性病变是弥漫的、双侧的并且常惊人的对称发病。跛行患者通常是单节段动脉病变；糖尿病患者例外，CLI几乎都是多阶段动脉病变。临床相关病变包括血流动力学显著受阻（如通过压力梯度或＞50%管腔直径减少测量）、弥漫性长段病变、动脉粥样硬化、血栓闭塞和溃疡或外生性斑块等。斑块特征为局灶性或长段性、钙化或无钙化、向心性或偏心性以及光滑性狭窄或溃疡形成。
1.彩色多普勒超声检查
在一部分医疗中心喜欢用彩色多普勒超声检查和分级动脉狭窄和闭塞性病变。该技术的敏感性（80%～90%）和特异性（95%）非常高。高阻抗动脉的正常多普勒血流波谱在收缩期呈三相波：收缩期快速向前流动，舒张早期血流短暂的逆相波谱。直接和间接的PAD表现列在表8-6中。
表8-6 PAD的多普勒超声表现
PSV为收缩期峰值。
2.磁共振血管成像技术
磁共振血管成像技术彻底改变了对PAD患者的评价。只要选择恰当的检查序列，MRA图像质量与传统的经导管血管造影图像相媲美，而且没有造影检查的相关风险。高质量MRA图像的敏感性和特异性均达到或超过95%。
MRA检查对特定患者（如心脏起搏器，体内金属移植物，严重的幽闭恐惧症）是禁忌的。每个医疗机构都有各自的PAD患者常规影像检查方案以及软硬件设施。钆剂增强和图像（信号）采集时间间隔应与检查区域血管内钆剂峰值相一致。主要用二维时间飞跃法采集图像，评估腓肠血管和足掌血管，但检查时间长。另外，多平面最大密度投影成像结合其他临床检查结果对确定PAD至关重要。
3.CT血管成像技术
多层螺旋CT的广泛使用，已经使CTA成为重要的各种血管病变包括PAD的重要评估手段（图8-1）。目前CTA技术的敏感性和特异性与血管造影相比为92%～96%。CTA主要的缺陷是搏动性伪影、对比剂迷失、血管钙化或有金属伪影（如支架、钢圈）等因素，对成像质量造成影响。
图8-1 下肢的CTA及造影图像（下肢动脉粥样硬化性改变，右侧股深、股动脉远段及右侧胫前、腓动脉多节段血栓形成，右侧胫前、腓动脉局部闭塞）
A.和B.下肢CTA；C.下肢动脉造影。
4.经导管动脉造影
经导管动脉造影依然是诊断症状性PAD的金标准。然而在实际工作中，经导管动脉造影仅用于计划实施腔内重建术或者计划外科手术前CTA或MRA影像检查结果不满意时。完整的血管造影应遵循如下步骤：
（1）腹主动脉造影术。
（2）双侧斜位盆腔动脉造影术。
（3）双侧下肢动脉径流量诊查。
（4）选择性动脉造影（有时在多个投照体位或经选择性注射血管舒张药）评估模棱两可的影像学发现。
（5）测量主动脉和髂动脉的压力梯度以确诊有临床意义的中度或可疑的狭窄性病变（心脏收缩期压差＞5～10 mmHg）。
然而，如果能够进行MRA或CTA检查或患者肾功能不全担心对比剂负荷时需选用适合的检查方法。当腹股沟部位并发症不影响外科旁路搭桥手术，导管阻塞狭窄的髂动脉的可能性小以及相同情况下能够顺行穿刺治疗病侧腿时，可经无症状侧CFA行动脉造影术。另外，如果在股动脉脉搏减弱侧进行动脉造影就建立了对髂动脉狭窄病变诊疗的直接通路。
由于外科旁路手术考虑到旁路血管要桥接到足掌，所以必须要显示全部向足部的侧支循环。注射扩血管药后，测量主髂动脉压力梯度对于跛行人或者在腹股沟下行旁路人工血管植入者非常重要，同样对周围血管阻力下降和运动时血流量增加，或人工血管植入后因近端发生明显狭窄加重也非常重要。
下肢血管径流量的某些解释观点值得重视：
（1）位于动脉后壁或前壁的偏心性斑块唯一征象可能被对比剂掩盖，多体位造影采集或压力梯度测量是必需的。
（2）无钙化的动脉瘤由于附壁血栓或完全被血栓填塞而不显影。
（3）除了血栓性阻塞，动脉血管由于血流量少而不显影。特别是胫动脉和足掌动脉或先天性缺如，选择性插管结合动脉内注射血管扩张剂后远侧胫动脉的显影得到改善。
（4）栓子、原位血栓形成、流入血流（不含对比剂的血液流入含有对比剂的血流）、正面斑块、撕裂内膜片可能造成腔内充盈缺损。
（5）管腔狭窄除粥样硬化外还有其他原因，存在不典型临床表现或血管造影的特征表现时应怀疑这种可能性。
（6）糖尿病患者常有严重的膝下动脉病变而很少在近心端动脉发生病变。