第六节 胆漏
胆漏常由胆道手术引起。其他原因包括肝脏手术或侵入性操作、肝动脉闭塞性疾病引起的局部缺血（如肝移植受体）、下游胆管梗阻或者穿通伤。因为胆汁可溢入腹膜腔或局部的组织间隙内，肝内胆管一般不扩张。胆道损伤的诊断和特征性表现需要横断面成像检查，最好是用CT扫描来评价胆汁瘤或脓肿，并且无论借助或不借助内镜技术都可行胆道成像技术检查胆道情况。
胆漏的非手术治疗包括以下几个方面：
（1）通过PBD或内镜实施胆汁改道。
（2）越过损伤胆管段放置一根导管来保持胆管的连续性。
（3）引流胆管损伤相关的积液（如胆汁瘤和脓肿）。
（4）解除下游胆管梗阻（如果存在的话）。
如果存在下游胆管狭窄，常需要手术减压治疗。尽管已经有经导管栓塞治疗胆漏的报道，但是其安全性和有效性尚需证实。
【经皮、经内镜和手术方法的联合】
经皮经肝进入胆道系统的途径也许会对手术或经内镜操作很有帮助。在手术前通过一侧或两侧肝内胆管系统各放置一根相对硬的PBD导管，并将导管头端送入十二指肠内，当有右上腹手术史和肝门部广泛粘连而行肝门部结构分离治疗胆道狭窄时，该PBD管可以帮助外科医师分辨肝门结构。一般会减少暴露胆管和血管结构手术分离的时间（硅胶管经过狭窄段或吻合口放置，一端外置部分经肝放置，另一端外置部分从肠切口处穿出）。
在因为内镜医生不能将导管插入胆管而导致内镜引流失败的患者中，需要行所谓的交会对接操作技术以协助内镜下的导管进入胆道系统，或者为经肠腔内输送内镜器械通过复杂狭窄部位提供良好的导丝支撑力。交会对接操作技术是经皮肝穿刺向胆管系统内送入一根300～400 cm的导丝和一根5～6 F的造影导管并进入小肠腔内。内镜可以很容易地捕捉到导丝并且通过口腔拉出。贯穿身体的皮至皮“牙线样”导引导丝穿过介入用内镜的工作通道，并且经工作通道中的导引导丝逆行送入计划中的任何介入装置（如内镜置管和推进导管，自膨式金属支架推送系统）到胆道系统的预定位置。退出导丝后，造影导管可用于顺行的胆管造影，并且可用作感染性并发症或者不能预料的胆道梗阻的一种安全引流通路。
交会对接操作技术最主要的优点就是通过一个小管径（1.7～2 mm）经肝通道逆行放入一根较大管径（3.3～12 mm）的引流装置。然而自膨式金属支架常可以很简单地通过经肝途径植入。现在交会对接技术应用较少。
【经皮胆囊造瘘术】
1.患者选择(https://www.daowen.com)
大多数良性的胆囊疾病多由手术切除治疗。在20世纪80年代末90年代初，发展起来的一些非手术治疗方法成为结石性胆囊炎外科切除术的替代方法，包括经皮胆囊造瘘术联合经皮碎石或者溶石术以及体外震波碎石术等。在20世纪90年代初，腹腔镜下胆囊切除术的迅速普及使这些老旧的技术已经在临床上很少用了。
经皮胆囊造瘘术有两个主要的适应证：其一是在原因不明的危重败血症患者中可能患有非结石性胆囊炎。败血症的患者支持这一诊断的临床特征像有肝功能异常、右上腹痛，超声发现胆囊扩张、胆囊壁增厚、胆囊内胆汁淤积或结石影、胆囊周围积液或者超声检查时Murphy征阳性。放射性核素检查没有太大价值，因为大多数危重患者在肝胆显像时，胆囊不摄取放射性核素示踪剂。基于对经皮胆囊造瘘术的临床反应，细菌革兰氏染色和胆汁细菌培养结果对诊断没有帮助。另一个适应证就是不适合外科手术的结石性胆囊炎患者。暂时有手术禁忌证的患者（如急性心肌梗死），经皮胆囊造瘘术改善胆囊引流，以便择期行手术切除术。如果患者存在持久的手术禁忌证（如难治性的充血性心力衰竭），可通过经皮胆囊造瘘通路用手术钳、网篮或者各种碎石器取出胆囊结石。大约一半的患者胆囊结石不再复发。
2.技术
危重患者的胆囊造瘘术可以在床旁用超声引导下进行。如果患者情况允许，该操作应该在介入放射科导管室进行，以便能在透视下操作导丝和导管。如果患者的解剖结构变异时，应在CT引导下用细针穿刺并经穿刺针将导引导丝送入胆囊内。
两种经皮穿刺入路可用于胆囊造瘘术。经肝入路，穿刺针从右侧腋中线的肋下或肋间穿刺点向胆囊窝的裸区直接进针，此处胆囊固定于肝包膜上。该入路主要的优点是胆汁溢入腹膜腔的可能性最小，并且胆囊相对固定在肝脏的脏面上，这有助于刺穿胆囊壁。缺点包括经肝入路可能会引起出血并发症，并且与胆囊长轴呈90°角，使导管进入胆囊比较困难。
经腹膜腔的入路，穿刺针从右上腹肋缘下避开肝下缘沿着胆囊长轴穿刺入胆囊底部。这项技术对胆囊扩张的患者是最安全的，扩张的胆囊常与前腹壁粘连。该入路的优势包括避免肝穿刺的出血并发症、避免从肋间送入导管引起的疼痛以及方便腔内的操作。缺点包括意外肠穿孔的风险（尤其是结肠），以及如果胆囊底部没有与腹前壁粘连就会有胆汁溢入腹膜腔的危险。如果胆囊底部是活动的，应用同轴套管技术而不是Seldinger技术可能会最大限度地减少胆汁腹腔漏。
不管是选用哪种穿刺入路，经皮胆囊造瘘引流管至少要保留4周，以保证在导管体周围形成成熟的纤维鞘或者窦道。
在有持续性胆囊结石的患者中，经皮胆囊造瘘导管不能移除，因为胆结石也许会阻塞胆囊管的正常引流。没有胆囊结石的患者，应行胆囊造影检查确保胆汁通过胆囊管和CBD正常引流。当按预期撤出导管时，应该在导引导丝的支撑下将其拔出，并且沿导丝换入大小适当的血管鞘并保留导丝。当血管鞘沿着窦道回撤时，经血管鞘侧壁注入造影剂观察。如果造影剂一直充盈在窦道和胆囊内，导管鞘和导丝才可以安全地拔出。然而如果看到有渗漏的征象（说明窦道不成熟或不完全），经导丝再放置一根新的引流管。
3.结果和并发症
大多数经皮胆囊造瘘导管是在ICU室床旁用超声引导下放置的。即使是在这种欠标准的条件下，经皮胆囊造瘘术的技术成功率为93%～100%。围手术期的死亡率为0～2%，非致死性并发症率为0～12%。经皮胆囊造瘘术的一个相对独特的并发症为手术中的血管迷走神经反应，可能是与胆囊内导丝、导管的操作有关。最大可能减少胆囊内的介入操作可预防这种反应，通常输液和静脉内给予阿托品能有效治疗该反应。
经皮胆囊造瘘引流术可能的临床反应取决于患者的临床情况。在ICU由于未知原因引起的危重败血症和胆囊超声检查异常的患者中，39%～63%的患者术后表现为无发热并且白细胞正常，可在24～72 h之内停用升压药。在对胆囊造瘘有反应的患者中，恢复后拔出引流管可避免胆囊切除。在这组患者中，经皮胆囊造瘘术既做了诊断，又做了治疗。大多数危重败血症患者对经皮胆囊造瘘的无反应而死亡，常常是由于他们的基础疾病，但也常见因胆源性败血症引起。经皮胆囊造瘘临床失败的诊断学意义并不清楚，这可能暗示着败血症另有起源或者胆囊已坏疽。
在急性结石性胆囊炎病情稳定并且有手术禁忌证的患者，93%行胆囊造瘘术的患者临床反应良好。这些患者在随后接受延期、择期手术切除，尽管少数患者接受取石治疗以及随后拔出经皮胆囊造瘘管，但值得注意的是，少数患者需要终身带管，因为他们患有严重的内科基础疾病，所以不允许拔管。