第七节 动脉瘤
【病因学】
盆腔和下肢的动脉瘤可能是真性的[如退变性（与动脉粥样硬化相关）]或假性的（如创伤后）（表8-12）。下肢退行性动脉瘤常常是双侧发病；有腘动脉和股总动脉瘤的患者在其他部位可见同样病变。
表8-12 盆腔和下肢动脉瘤的病因
续表8-12
【腘动脉瘤】
腘动脉瘤（PAA）（血管直径≥1 cm）占下肢退行性动脉瘤的2/3多一点。1/2患者是双侧发病，1/3患者有腹主动脉瘤。主要的后遗症是血栓形成和末梢栓塞。罕见有腘静脉或胫神经压迫症状，动脉瘤破裂罕见。
髂总动脉瘤（CIA）是指血管直径超过1.5～2.0 cm，一些是单发的，其他的是腹主动脉瘤的延伸。当髂总动脉瘤＞3.5 cm时特别容易破裂。髂腔动静脉瘘是很少见的并发症。在一项系列研究中，孤立的髂总、髂内和髂外动脉瘤的发生率分别为89%、10%和1%。股总动脉瘤不常见。SFA、DFA和腘下真性动脉瘤罕见。
大多数下肢假性动脉瘤发生于外伤后（如导管操作后股动脉假性动脉瘤）。尽管其中一些病变能自然闭合，对于大的或持续存在的病变扩张和破裂是一个重要的临床问题。感染性（细菌性）动脉瘤可以发生于任何部位，但特别好发于髂动脉和股总动脉。常见的致病菌是沙门氏菌属和金黄色葡萄球菌属。移植血管处的假性动脉瘤常因久治不愈的感染引起。
【临床特征】
骨盆和下肢退行性动脉瘤多见于男性。许多髂动脉瘤患者无症状。特别是髂内动脉瘤直到破裂前常常是隐匿性发展的。先兆性症状与邻近结构受压或动脉瘤-盆腔脏器瘘（罕见）相关。多达1/3腘动脉瘤在无意检查时确诊，部分是在体格检查时发现。退变性CFA动脉瘤可能表现为局部隆起和疼痛或出现远侧栓塞，大多数患者没有症状。导管相关性假性动脉瘤出现搏动性、膨大的肿块。典型的情况是感染性动脉瘤的患者有发烧、局部压痛、菌血症风险或股部感染（如滥用静脉内毒品）。(https://www.daowen.com)
【影像学检查】
1.横断面影像技术
对于发现和监测动脉瘤来说，髂动脉瘤用CT和MRI检查以及腹股沟韧带下动脉瘤用彩色多普勒超声检查。超声检查对于导管源性假性动脉瘤的准确率基本上达到100%。这些病变的特征是动脉瘤腔内彩色血流波谱呈涡流和动脉瘤颈部往复血流声相。在CT和MRI血管成像上，盆腔或外周动脉瘤可见内膜钙化、梭形扩张和附壁血栓。腘动脉瘤常发生在该动脉的远侧段。
2.经导管血管造影
退行性动脉瘤通常是梭形的并且单发或多发。动脉瘤若是囊状的、偏心的或非典型位置出现时应该考虑不常见的原因，比如感染或创伤引起。如果动脉瘤无钙化和血栓形成或被附壁血栓填满时，动脉造影会漏诊。
3.血管腔内治疗
如果解剖学上可行，髂总动脉瘤常用腔内支架植入的方法治疗。可能需要预先栓塞病变同侧的髂内动脉以免支架植入后发生Ⅱ型内漏。已经公布的结果证明（包括通畅率和破裂发生率）治疗是高效的。
修复腘动脉瘤的基本原理是预防由于动脉瘤血栓形成或远端栓塞导致肢体缺血和肢体损失。当发现动脉瘤直径＞2 cm或有附壁血栓无症状的动脉瘤时通常建议给予治疗。然而，当出现神经和静脉压迫症状时应外科手术治疗。这种情况介入放射学医生也普遍使用支架植入，特别是患者有手术风险或缺乏合适的旁路移植静脉血管时。大多数术者喜欢使用聚乙烯覆膜镍钛合金Viabahn支架。通常经股动脉顺行穿刺植入支架。支架的直径最多大于血管直径的10%～15%。送入支架时应在透视监视下注意血管的曲折点。支架近心端和远心端的锚定区应超过病变至少2 cm。串联式支架植入时支架重叠至少应＞2 cm，以防止支架迟发性分离。支架植入后应口服阿司匹林和氯吡格雷至少3个月，以促进长期通畅率。术后定期影像随访。晚期并发症包括支架内血栓形成和内漏。新近对现有文献的荟萃分析和一项随机对照研究显示，外科手术和血管腔内治疗3年的一期和二期通畅率没有显著性差异。对腘动脉瘤血栓形成和远侧栓塞导致急性肢体缺血的患者，标准的治疗措施是修复治疗前先溶栓。
众所周知，髂内动脉瘤会发生完全非预期的破裂，绝大多数患者行择期的修补术。通过完全栓塞髂内动脉来闭塞动脉瘤或植入覆膜支架隔绝动脉瘤并栓塞其远侧分支，防止骨盆侧支循环血流逆行充盈动脉瘤。
【治疗】
髂或股总动脉瘤可以用搭桥办法治疗，导管操作后的假性动脉瘤只有在经皮注射凝血酶或超声引导下动脉瘤颈压迫失败和动脉瘤口持续扩大时需行外科手术治疗。腘动脉瘤治疗要结扎动脉瘤的远、近端动脉后用隐静脉做搭桥术治疗。5年的平均通畅率大约72%。