第六节 创伤
【病因学和临床特征】
各种原因都会导致上肢动脉损伤（表9-4）。在大部分病例中，贯穿伤远远较钝器损伤常见。医源性损伤常由肱动脉或腋动脉导管操作，试图放置颈、胸部血管通道或桡动脉途径插管引起。经腋动脉或肱动脉插管最常见的并发症是局部血肿（偶尔会压迫神经）、动脉血栓形成，假性动脉瘤和动静脉瘘形成较为少见。运动员尤其好发上肢动脉慢性损伤。骨折，尤其是肱骨骨折、锁骨骨折和肩关节前脱位可以引起动脉损伤。长期使用拐杖可使腋动脉压迫而损伤。
表9-4 上肢动脉损伤的原因
表9-5列出“硬指征”强烈提示临床上重要的动脉损伤，由于上肢广泛的侧支循环，一些有严重近端动脉损伤的患者远端动脉搏动正常。
表9-5 上肢创伤后血管影像检查的适应证
【影像学检查】
在过去的几十年里，对可疑上肢动脉损伤的检查方法在逐渐改进，常规外科探查或动脉造影的方法几近遗弃。临床评估后，有损伤“硬指征”的患者直接手术而不需要影像学检查。在大部分患者中，踝肱指数或多普勒动脉压力指数（API上肢末梢病变血管的压力与正常血管压力的比值）测定。当缺少创伤“硬指征”或ABI（或API）＞0.9时，通常可给予观察。
1.超声检查(https://www.daowen.com)
在有些中心，对怀疑有上肢动脉损伤的患者常规行彩色多普勒检查，在有显著病理改变的低危患者中，一项最近的报道显示超声的准确性超过95%，技术的缺陷包括评估胸廓出口的局限性和解剖变异的混淆视听，超声对于创伤后假性动脉瘤和动静脉瘘的后期诊断也是非常有用的，尤其在锁骨下动脉和腋动脉。
2.CT检查
CTA是肢体损伤患者的主要影像检查方法。包括上肢和下肢，由于高质量的成像技术的应用，对于临床症状显著的手部动脉损伤诊断的敏感性和特异性分别在95%～100%和90%～100%。评估方法包括容积扫描成像（它改变了对外科医生或介入放射学医生的依赖）结合二维多排成像。影像表现为广泛的动脉异常征象，包括内膜撕裂、腔内血栓、痉挛、内膜血肿、夹层、伴或不伴血栓的截断、血管移位、动静脉瘘形成、假性动脉瘤形成以及筋膜室综合征（它可引起近端血流缓慢）。可疑的异常情况应该在轴位像上进一步分析确认。
3.血管造影
许多创伤中心有64排CT，诊断性血管造影在这些地方已经被淘汰，导管插管血管造影只用于栓塞治疗或计划行血管腔内修补的患者，经常用双投照体位可发现细微的异常影像征象如内膜撕裂片。
【治疗】
1.血管腔内治疗
当具备条件时，经导管治疗优于外科修补或旁路术，起源于上肢重要动脉分支血管的大的假性动脉瘤或动静脉瘘最佳治疗是栓塞治疗，常用的栓塞剂是吸收性明胶海绵和弹簧圈，因经股动脉或肱动脉插管术形成的假性动脉瘤可用经皮注射凝血酶或超声引导下压迫治疗。中心动脉的创伤性假性动脉瘤可以用覆膜支架植入治疗。但是在植入支架之前手术者应当考虑到这些部位潜在的外压性狭窄的问题。在试图中心静脉导管放置时导管放置于锁骨下动脉或头臂动脉导致大出血，要先用球囊导管阻塞该动脉穿破处以利止血。在某些情况下，单独使用这些方法就可治愈出血，如果无效，植入覆膜支架或保持球囊充盈扩张中转至手术室行切开修补术。
2.外科治疗
重要动脉严重损伤，如闭塞、撕裂、假性动脉瘤、限制血流的夹层。如果无法行血管腔内治疗时就需要外科切除或旁路术治疗。时间就是生命，时间就是命令。重要动脉损伤如果没有在4～6 h内完成重建，将会出现永久性缺血性损伤（有时时间越长就越容易致远端闭塞）。目前的处理方法是：对于非闭塞血流的内膜片、壁内血肿以及＜1 cm的假性动脉瘤只需保守治疗。这些病变通常呈良性临床病理过程。