胆系结石的治疗

作为手术取石的替代治疗方法、内镜下括约肌切开术后金属网篮取石或阻塞球囊取石常用作胆囊切除术后残留的胆总管结石的治疗技术。这种方法也用于胆总管结石病和老年人（＞65岁）胆囊无结石的胆管结石或者胆总管探查风险大的患者。取石的技术成功率非常高（当前的系列病例中括约肌切开术的成功率为95%，结石的清除率为85%）。并发症发生率相对较低为4%～16%。主要的并发症常是由括约肌切开引起的出血、胰腺炎、败血症或者肠穿孔。

可以经成熟的T管窦道（至少5周）取石。经T管送入导丝，移除T管并更换入血管鞘，将血管鞘指向结石，退出导丝换入取石网篮。不同型号的网篮撑开后直径各不相同，应该选择同胆管内径相匹配的网篮。收回保护鞘打开网篮。旋转网篮将石头捕至网篮内，之后通过网篮导丝将导管鞘轻轻地放至网篮处。足够小的石头可以通过T管窦道取出。另外，可以使用阻塞球囊导管将肝内结石拉至胆总管内，然后将结石推入小肠腔内。在操作结束时，在窦道内留置引流管，以减少败血症发生的可能性，也为以后的胆管造影复查提供一条途径，并且为仍有结石残留的病例保留取石通路。经验丰富的医生技术成功率为77%～97%，主要的并发症发生率为4%～9%，与操作相关的死亡率为0～1%。通过T管窦道取石可能需多次取石操作，尤其是多发结石、较大结石嵌顿在肝内胆管狭窄部位上游的胆管内时。

在有大量结石（如复发性化脓性胆管炎）、大的结石（直径＞1.5 cm）或者是解剖结构不适合（如以前有胆肠吻合引流术史）的患者，需要通过经皮经肝途径取石。尽管一些病例可以在透视引导下采取与经T管窦道取石相似的技术治疗，但是这些患者中绝大多数有结石负荷较大或者复杂的胆道解剖结构异常（扩张或者狭窄），因此内镜引导下的碎石术是取石成功的关键。(https://www.daowen.com)

在胆道引流和胆管炎或败血症已得到治疗后4～10 d内，扩张经肝通道以适合放置大管径血管鞘（如18 F）。小口径内镜（如15 F胆道内镜有6 F的工作通道）经血管鞘送入胆道系统，到达结石部位，引导合适的碎石器（如电震波碎石仪、超声波碎石器和脉冲式激光碎石器）碎石。必须小心保护周围胆道壁或胆管壁邻近的血管结构。

据报道经皮经肝碎石的技术成功率为93%～100%，尽管并发症很多，操作相关的死亡率为0～4%，而且主要的非致死性发病率为0～24%。即使胆道表现为无结石，特别是有狭窄存在时，大结石或多发结石取石后还可能再发生结石。经肝的内镜检查也用于胆管癌的分期和活检，鉴别胆管造影时发现是肿块还是充盈缺损，取出手术后胆管异物（如手术缝合线或夹子），引导胆管内出血点的烧烙术，以及检查胆肠吻合口的通畅情况等。