肝硬化和门静脉高压
【病因学】
肝硬化是以广泛的肝细胞坏死、再生和广泛的纤维化为特征的一种进行性肝病。起初是以感染或脂肪变性为主，然后纤维组织浸润肝血窦和阻碍中央静脉，但小门静脉通畅。肝硬化结节（小结节型或大结节型）开始形成，包括再生、发育异常以致恶变。导致肝脏的血管阻力增加，门静脉压力上升，但血流仍然是向肝血流。随后扩血管作用的物质（如一氧化氮）和血管收缩物质（如内皮素-1）的相对活性失衡造成肝的、内脏的、外周的血流动力学紊乱。随着肝硬化病变进展、体循环和内脏血管发生扩张，导致心输出量增加（高血流动力性的循环状态），体液调节使肾和肝血管收缩，导致肝脏血流进一步减少。肝外门静脉血流量增加而肝内门静脉血流量减少，作为代偿的方式，肝动脉血流增加。
进展到肝硬化晚期，肝组织萎缩，小门静脉和肝动脉分支被纤维组织浸润和再生结节严重压迫，肝静脉引流量大幅下降。肝内的压力变得非常大，以至于门静脉系统通过门体静脉之间的侧支循环代偿来减轻门静脉压力，最终向肝的门静脉血流完全逆转成离肝血流（hepatofugal）。
尽管肝硬化是门脉高压的最常见原因，许多其他疾病可以产生类似的生理效果。传统的门静脉高压分类是根据闭塞的位置相对于肝窦的水平（表12-3到12-7）。一些疾病会影响一个水平，然后向其他水平进展。在本章节中后面讨论的门静脉高压是门静脉近端的压力升高或肝窦后的压力升高。
表12-3 门静脉高压的形式
表12-4 门静脉闭塞的原因
表12-5 肝窦前闭塞的原因
表12-6 肝窦阻塞的原因
表12-7 肝窦后闭塞的原因
在世界范围内，乙肝病毒性和丙肝肝炎是肝硬化的主要原因。在美国和其他地方酒精性肝硬化也较常见。它的发展从最初期的脂肪肝到肝窦的疤痕形成、再生结节的形成（小结节性肝硬化），广泛纤维化和肝组织萎缩。随着糖尿病、代谢综合征、肥胖的流行，结果之一是快速增长非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的发病率，包括特别侵袭性的非酒精性脂肪性肝炎。这些浸润性疾病造成的肝硬化现在占了相当大的比重。
原发性胆汁性肝硬化是免疫源性损伤造成胆道广泛的梗阻闭塞所致的肝硬化，通常中年妇女特发。在慢性胆管梗阻患者相比弥漫性的肝硬化，门静脉纤维化是形成门脉高压的主要原因。肝血吸虫病流行在非洲和亚洲部分地区，侵犯小门静脉和门静脉周围间隙，导致窦前闭塞。先天性肝纤维化主要发病于童年晚期，特征是有门静脉高压但肝功能正常。先天性门脉高压和非肝硬化的门静脉纤维化比较罕见，在这些患者中门静脉压力升高但没有肝脏背景疾病，肝内门静脉胚根被破坏、门静脉纤维化及肝脏萎缩为主要特征。隐匿性肝硬化涵盖所有无法确诊病因的肝硬化，尽管其中许多患者可能有非酒精性脂肪肝病（NAFLD）或非酒精脂肪性肝炎（NASH）。
高血流动力性门静脉高压，定义为通过门静脉系统的血流量增加而没有阻力的变化，是引起门静脉压力升高的不寻常原因。肝动脉门静脉瘘病变（通常是穿透性损伤的结果）或肝动脉动脉瘤破裂是常见的病种原因。在这些患者中动静脉瘘经栓塞治疗可以治愈。
【临床特征】
门静脉高压最严重的后果是，作为肝硬化后门静脉高压的代偿侧支胃食管静脉曲张破裂出血。大约有50%的肝硬化患者有食管胃底静脉曲张，但只有大约1/3的患者会出现食管胃底曲张静脉破裂出血。出血风险与曲张静脉的大小、腔内的压力、患者的Child-Pugh分级相关（表12-8）。40%～70%的患者死于第一次曲张静脉破裂出血。当门体静脉的压力梯度＜12 mmHg时一般不会出血。
表12-8 修正后的肝功能Child-Pugh分级
*为如果评分项在阈值范围内，评分为2分；如果评分项小于阈值，评分为1分；如果评分项比阈值差，评分为3分。
对所有怀疑曲张静脉破裂出血可能的患者应定期行纤维内镜检查。明确曲张血管的大小以及新近破裂的红斑（如红色疱、樱桃色点），纤维内镜也可以鉴别其他原因引起的急性上消化道出血。
腹水是门静脉高压另一个重要的并发症。腹水的原因是多方面的，内脏血流量增加提升了微循环压力，从肝脏和肠道漏出淋巴液。此外，外周动脉扩张（从胃肠道释放血管活性因子）导致有效的血浆容量减少和肾脏对水、钠潴留。肝淋巴系统压力过高，不堪重负，引起腹膜渗漏，进而导致有效血浆容量进一步减少，腹水恶化等恶性循环。
肝硬化患者也有肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、脾肿大和全血细胞减少症、肝细胞癌，并最终导致肝衰竭的危险。少见的并发症包括肝肾综合征、肝肺综合征、门静脉肺动脉高压症以及肝性胸水。这些病症中部分与扩血管和缩血管因素的错误调节有关。肝肾综合征的特点是弥漫性内脏和外周血管扩张、有效血容量减少，反射性的促使肾血管收缩。然而此病的慢性类型是可以治疗的，急性类型几乎全部是致命的（见后面的讨论）。
【影像检查和组织学诊断】(https://www.daowen.com)
几乎所有疑似肝硬化或门静脉高压患者都要接受影像学的检查来证明是否存在肝硬化、门静脉高压，评估肝脏疾病的严重程度以及诊查隐匿性肝脏恶性肿瘤。侵袭性肝脏检查的主要适应证是证实静脉高压，以及经肝静脉的肝活检术诊断肝脏疾病类型、病期等。
1.肝静脉测压
直接测量门静脉压力用来诊断门静脉高压是比较困难的，临床研究表明，大多数的患者肝静脉楔压（HVW）与门静脉压力基本一致。肝静脉楔压和下腔静脉（或右心房）压力差为肝静脉窦的纠正压力，它反映了门体静脉的压力梯度。然而这种方法只有当门静脉和肝窦相连续时才适用。肝外门静脉闭塞、脾静脉闭塞（节段性门静脉高压）或窦前门静脉高血压患者，门静脉和肝窦以及肝静脉不连续导致肝静脉楔压值不真实的低。通常情况下，门体静脉的梯度＜5 mmHg，门脉高压的定义是这一梯度超过6 mmHg。当这一压力梯度超过12 mmHg时，胃食管静脉曲张破裂出血的风险将明显增加。
2.肝静脉造影
如果怀疑有肝静脉阻塞时经肝静脉肝穿刺活检、TIPS以及再行肝静脉造影术来评估肝静脉情况。在行TIPS术之前，为了提供门静脉穿刺的路径，应该常规进行球囊阻塞或导管嵌入肝静脉末梢二氧化碳的肝静脉造影。肝静脉呈羽状显影，门静脉呈二分叉状显影。
3.动脉造影和间接门静脉造影
肝硬化晚期，随着肝动脉血流增多、肝脏体积缩小，肝动脉呈“螺旋状”显影；脾脏体积增大和脾动脉增宽。由于肝动脉血流增加的需要，胃十二指肠动脉有时会发生逆流。偶尔会有肝动脉门静脉分流存在。
肝硬化的早期，门静脉血流基本正常。随着疾病的进展和门静脉高压明显加重，会出现一些变化。最重要的是出现门体静脉的侧支循环，其中包括以下主要通道：
（1）胃左静脉（胃冠状静脉）和胃短静脉通过胃食管静脉到奇静脉系统。
（2）门静脉左支经附脐静脉到脐周围的腹壁静脉系统（水母头状）或髂内静脉。
（3）脾静脉或胃短静脉通过腹膜后分支到达左肾上腔静脉或膈下静脉，再汇入左肾静脉（自发性脾肾分流）。
（4）肠系膜下静脉通过直肠静脉（痔的）到髂内静脉。
不常见的代偿性减压的途径是胃静脉到肺或肋间静脉，十二指肠静脉最终汇入右侧的性腺的静脉，左结肠静脉经左性腺的静脉引流入左肾静脉，髂结肠静脉经肛直肠静脉引流入下腔静脉，肝内的门静脉分支引流进入膈静脉。虽然胃食管静脉曲张可能存在，但在间接门静脉造影术中未必能够显影。
随着门静脉压力的逐渐身高，门静脉血流可发生逆转。轻度肝硬化门静脉血流是向肝的。随着门静脉阻力的增加，门静脉血流可以出现双向血流甚至门静脉没有血流。当发展到严重的门静脉高压时，门静脉血流发生逆转成为离肝血流。
4.经脾门静脉造影术
这种影像检查一般没有必要。CT和MRI血管成像现在都非常精准，在这之前，偶尔在脾肿大的住院患者可以在脾脏实质注射造影剂来证实脾静脉的通畅性。
【经颈静脉肝组织穿刺活检】
1.患者选择
常通过经皮肝穿刺活检获取组织学标本来诊断弥漫性肝病。某些情况下，经皮肝穿刺活检并不安全，经肝静脉的穿刺活检可作为首选（表12-9）。这种方法也用于患者因其他原因需行肝静脉插管操作时（如门脉高压诊断，在TIPS的过程中）。
表12-9 经肝静脉的穿刺活检适应证
2.技术
经右（或左）颈内静脉引入40 cm的10 F血管鞘到肝右静脉或肝中静脉中段血管腔内。经血管鞘引入不锈钢硬鞘，然后送入柔顺的活检针（如快速切割或TLAB Pate系统），然后在肝静脉内转动金属鞘直到遇到阻力。将活检针插入肝实质，然后触发扳机，这样切割下一块肝组织。为了确保足够的标本以便诊断，通常需要获取三块或四块肝组织标本。
3.结果和并发症
97%的活检过程中都可以取到肝组织。在肝移植行“背式”吻合的患者中获取肝组织可能有一些难度。现在活检标本足量可使90%～97%患者得到组织学和病理诊断。在操作中主要的风险是肝包膜穿孔。12%的病例中有轻微的并发症（包括穿刺部位出血和心律失常），只有不到1%的患者发生严重的危及生命的出血（通常从肝包膜穿孔向腹腔出血）。