第五节　其他疾病

【缺血和盗血综合征】

透析瘘管/人工血管吻合建立了动脉和静脉系统之间的低阻力通路。大多数患者可容易耐受这种生理改变，但部分患者可发生肢体远端缺血。缺血性并发症的发病率在1%～10%。最常见的原因是动静脉吻合口远端的动脉血管床高血流阻力造成，血液分流进入到人工血管。从尺动脉通过掌弓时发生“窃血”导致血流逆转流入远端桡动脉，分流的血液离开手掌周围组织，并造成手部缺血。这种情况最常见于患者合并有小血管疾病时，例如糖尿病、血管炎或周围血管疾病。在这些患者中，极轻度的动脉血流逆转都可能会导致临床上显著的窃血现象。第二个局部缺血的原因是流入动脉闭塞性疾病。供应手部的流入血流减少又加上分流道的分流导致手部缺血症状。

透析通路相关的缺血会出现肢体冰凉、手端苍白，皮肤和指甲出现营养不良改变或发展为肌肉萎缩。患者可能会抱怨麻木、刺痛、运动功能障碍或手部用力时疼痛，这些症状往往在透析时更加严重。在严重的情况下，麻木和疼痛加重、感觉减退、肌肉和神经麻痹、局部缺血性溃疡并进一步发展为一个或多个手指干性坏疽。缺血的诊断可以通过多种方式，包括数字体积描记法、脉搏血氧饱和度测定以及节段性压力测量。末梢血压显著下降表示在这个部位动脉循环受阻。脉搏容积冲量记录手指数字压力＜50 mmHg，瘘压闭后脉搏波幅增大可以诊断血管窃血现象。数字脉搏血氧饱和度也已证明在诊断血管通路相关的窃血中是有效的。窃血时血氧饱和度低，在瘘管压闭后上升到正常。一般可通过血管造影以确定造成缺血的近端或远端动脉闭塞的情况。

血管成形术可用于治疗动静脉通路近端动脉狭窄，血管成形术可能会增加血液流向周围组织以减轻疼痛并促进溃疡愈合。在患者出现有症状的血管功能不全时需要手术治疗，前臂人工血管立即结扎桡动脉瘘口远端的疗效血管可终止窃血现象并改善流向手部的血流。用钢圈栓塞桡动脉的瘘口远端和外科功效相同。通过箍扎人工血管瘘管减少窃血可能危及人工血管的通畅，在严重的情况下，必需拆除人工血管。

【静脉高压】(https://www.daowen.com)

透析通路静脉流出道的阻塞可能导致逆向、高压血流通过侧支静脉流出或静脉高压。这种情况在上臂瘘伴有中央静脉闭塞时最常见。患者静脉高血压时伴有水肿、青紫色斑，如果长期静脉高压，会出现皮肤色素沉着。上肢出现扩张、迂曲的静脉侧支血管，并经常跨越胸前壁。肿胀的肢体会引起疼痛和肢体功能损害，并可能导致缺血性溃疡。术者应在人工血管植入前评估患者是否已存在手臂水肿、侧支静脉怒张、锁骨下静脉导管、装有心脏起搏器或四肢外伤史等。影像检查采用多普勒超声或核磁共振成像技术。如果静脉高压症状出现在人工血管移植之后，应行静脉造影术。如果有中央静脉狭窄或闭塞，应尝试实施血管成形术和支架植入（对于闭塞）治疗。在许多情况下，血管成形术可以缓解肢体肿胀至少3～6个月，然后可以重复血管成形术治疗，该法可以延长通路的使用寿命。

【动脉瘤和假性动脉瘤】

在人工血管移植或自体动静脉瘘中发现搏动性肿块可诊断为动脉瘤和假性动脉瘤。动脉瘤出现在透析时反复穿刺同一位点或静脉狭窄导致的静脉高压时。假性动脉瘤产生是由于重复穿刺人工血管导致该位置发生退行性变，并且发生在2%～10%的透析通路中。当这些假性动脉瘤变大后，它可能会影响人工血管的功能。

当构造点皮肤破溃、迅速膨胀、大范围扩张、自发性出血或感染时必须行手术治疗。手术通常涉及切除假性动脉瘤和在病灶周围行内置或旁路移植术。最近，覆膜支架已被用于治疗熟化的假性动脉瘤、退行性变的人工血管透析通路以及AVFs中的动脉瘤。