肝细胞性癌及其他肝脏原发性肿瘤
肝细胞性肝癌（HCC）占原发性肝脏恶性瘤的绝大多数。其他不常见的原发性肝脏恶性肿瘤包括胆管细胞性肝癌、纤维板层型肝细胞癌、肝母细胞瘤和肝血管肉瘤。
【病因学和自然病史】
乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是HCC的主要危险因素。患病毒性肝炎的危险因素包括输入污染的血液、静脉注射毒品、共用一套针具以及不安全的性行为。患者被HBV和HCV感染后经过10～30年的潜伏期后可能会发展至HCC，发生原发性肝癌的其他危险因素包括酗酒、血色素沉着病、黄曲霉毒素暴露、糖尿病、非酒精性脂肪肝。研究证明发生肝癌的风险与摄入酒精的量存在剂量依赖性关系。就酒精造成肝脏损害来说，长期酗酒会在导致肝硬化的基础上发生HCC，但是，超过1/4的HCC发生于非纤维化的肝脏。如果不治疗，肝癌患者1年、2年和3年的生存率分别为54%、40%和28%。
【临床特征】
肝癌患者的临床症状通常与肝脏基础疾病和恶性肿瘤进展程度相关。实体肿瘤的预后通常与肿瘤分期相关，因此，肿瘤的治疗方案最终是由肿瘤的分期决定的。然而，临床结局的评估特别是肝癌患者，由于肝脏基础储备功能影响临床疗效的评估，并且评估相当复杂。回顾肝癌的分期史可以看出，传统的TNM分期是基于肝癌的病理表现而没有考虑肝脏的基础功能状态。Okuda分期系统纳入了肿瘤的大小和肝脏功能状态，但是它不能对早期和中期的肝癌进行恰当准确的分级（表24-1）。Child-Pugh和终末期肝病模型（MELD）分级标准只纳入了肝脏功能。巴塞罗那肝癌分期系统（BCLC）结合了几项独立的研究结果，反映了不同的疾病进展阶段和相对应的治疗策略。该分级系统包括四个阶段，每个阶段内都要使最合适的患者接受最合理的治疗方案，其分期变量包括肿瘤分期、肝功能状态、体能状况以及与肝细胞性肝癌相关的临床症状。
表24-1 Okuda分级系统
Ⅰ期0分；Ⅱ期1或2分；Ⅲ期3或4分。
【影像学检查】
辅助检查主要用于HCC的诊断和分期，检查技术主要包括影像学检查、血清甲胎蛋白（AFP）测定和病灶穿刺活检。依据临床情况和病灶的大小，选择最合适的影像检查方法诊断并评估疾病进展的程度。
1.超声检查
超声检查是诊断肝癌既方便又廉价的筛查手段，但是该技术高度依赖于操作者的经验和技术。通常超声检查HCC表现为边界清晰的圆形或卵圆形肿块。肝癌可能由于病灶周围肝实质组织的影响而表现为肝组织包绕的低回声、等回声或强回声肿块。当病灶表现为小的强回声团时，可能很难与血管瘤鉴别。文献报道常规超声检查对肝癌诊断敏感性为35%～84%。使用多普勒或能量多普勒超声技术评价门静脉压力或门静脉主干有无侵犯可以提高肝癌病灶检出的准确度；然而，超声检查对较小病灶（≤1 cm）的检出仍然是个棘手的临床问题。超声造影技术有望改善此窘境。
2.CT检查
CT是检查和诊断HCC常用的影像学检查手段。标准的CT检查方法一般包括平扫、动脉早期及门静脉期血流模式的三期CT扫描技术（图24-1）。此外，还可以增加延迟期扫描（如在注射对比剂后3～5 min后扫描），用来观察肿瘤内造影剂的廓清模式。HCC典型的影像学表现为动脉期病灶呈高密度影，在门静脉期表现为等密度或低密度。此外，CT检查还可以评估肝内病灶的数目和大小，门静脉通畅情况以及肝外病灶。根据美国肝病研究协会（AASLD）和欧洲肝病研究协会（EASL）的指南，对于HCC的诊断，小病灶富血供且门脉期造影剂明显廓清的病灶（1～2 cm）需要两种影像学检查方法才能诊断，较大病灶（3～5 cm）用一种影像学检查方法就可以诊断，在这些情况下没有必要进行活检。然而对于小病灶（＜1 cm），CT检查很难区分再生结节和肝癌。此外，动静脉瘘的CT表现与HCC类似。
图24-1 (https://www.daowen.com)
A.CT检查动脉早期；B.随后在延迟期见病灶内造影剂廓清。
3.MR检查
与CT检查的表现一样，在肝硬化的肝脏内发现富血供肿瘤并且延迟期造影剂廓清是大多数肝癌的特征性表现（图24-2）。与CT检查和超声检查一样，对于检测和诊断＜1 cm的病灶仍然是很棘手的问题。然而，磁共振成像（MRI）是评估肝硬化肝脏局灶性病变的标准手段。通过加权扫描序列和弥散加权磁共振成像技术既可以评估血供丰富与否，也可以评估细胞密度和组织成分。通过探测超顺磁性氧化铁离子的方法评估是否存在Kupffer细胞，通过肝内胆管成像来评估肝功能和胆汁排泄是否正常。但胆道成像不是标准的检查手段，对HCC的检查与诊断，MRI可提高检出病灶的敏感性和特异性，尤其是在检查＜1 cm的病灶方面。Burrel和同事报道了对＞2 cm的病灶敏感性达100%，对＜2 cm且＞1 cm的病灶敏感度为89%，对＜1 cm病灶敏感度为34%。特异性造影剂的使用极大地改善了＜1 cm病灶的诊断。
图24-2
A.磁共振成像动脉早期图像显示富血供肿瘤；B.延迟期图像。
【治疗】
对于诊断为肝癌的患者，目前有很多种对患者的生存有积极影响的治疗方案可供选择，为了达到最佳的疗效，需要仔细筛选合适的患者，并且为其选择最理想的治疗方案。因为HCC的病理过程复杂并且有多个似乎更能获益的治疗方案，肝癌患者的治疗方案应当经多学科医生的仔细讨论来制定，这些医生包括肝脏病学专家、肿瘤外科医生、移植外科医生、介入放射科医生、肿瘤内科医生以及其他相关科室的医生。中国肝癌分期（2019中国肝癌诊疗规范）如图24-3所示。
图24-3 中国肝癌分期2019中国肝癌诊疗规范
1.内科治疗
现有的研究结果表明，全身化疗不能提高晚期HCC患者的生存率。索拉非尼（多吉美）是一种口服的酪氨酸激酶抑制剂，它可以抑制肿瘤细胞增殖和瘤组织血管新生。最近的研究显示该药可以使晚期肝癌的患者生存获益。一项纳入600多例患者的多中心Ⅲ期临床研究结果表明，服用索拉非尼组患者中位生存期比安慰剂组延长约3个月。索拉非尼的最常见的副作用是腹泻、消瘦、手足皮肤反应和脱发等。
2.外科治疗
为了提高疗效，手术切除（部分肝切除或肝移植）一直都是HCC患者的首选治疗方案。但是肝癌患者常合并肝硬化使手术的风险大大增加。在进行外科切除治疗过程中，围手术期管理、患者的选择和影像学评估都能够减少手术后发病率和死亡率。决定患者是否适合接受外科手术治疗的因素通常包括体能状况、肝功能和肝功能储备、病灶的范围和位置以及是否侵犯肝内血管等。外科手术方式一般包括肿瘤剜除术、肝三段切除术、左半肝或右半肝切除术。为了提高肝切除术后的疗效，有必要对载瘤侧门静脉分支进行栓塞。肝硬化患者若计划切除两个以上的功能性肝段时，可考虑在术前对载瘤侧门静脉分支进行栓塞，以诱发剩余的肝脏代偿性增生。门静脉栓塞是通过阻断拟切除肝段的门静脉血流，而且栓塞术后3～4周可以诱发剩余的肝脏代偿性增生。这种治疗技术可以提高肝切除手术的安全性。
肝脏移植是一种不仅对肝癌而且对肝脏基础疾病有效的治疗方法。然而，肝移植有移植肝失功和感染的风险，而且肝脏供体的短缺导致患者需要等待很长时间，并且患者术后需要长期接受免疫抑制治疗，这也被认为是一个不利因素。目前普遍接受的米兰标准适用于肝移植术，该标准包括肝内单个直径＜5 cm的病灶或数量不超过3个，每个病灶直径＜3 cm，且病灶没有侵犯主要的血管、淋巴结以及没有肝外转移。文献报道使用该标准筛选的患者行肝移植治疗后，4年生存率高达85%。如将手术治疗适应证稍加放宽，比如按照UCSF标准（单个病灶≤6.5 cm，或两个病变总直径≤8 cm），术后1年和5年存活率分别为92.1%和80.7%，显示出良好的治疗效果。