经皮肝穿胆道造影术
【患者选择和准备】
考虑到先进的断面成像技术和ERCP的广泛使用，几乎所有的THC都要同时实施PBD。THC的主要指征是用于有皮肤瘙痒或胆管炎症状又不愿接受ERCP检查的胆道梗阻患者的确诊、定位以及定性诊断。磁共振胰胆管成像（MRCP）正在越来越多地被用作胆道系统非侵入性的检查手段。偶尔THC和PBD也用于部分由于胆道损伤导致的胆漏的非手术治疗。
除确诊胆道有无梗阻之外，胆道造影术还用来定位梗阻的部位并且常能提示引起狭窄的病因是良性的还是恶性病变。然而，胆道造影术的影像表现可能误导诊断。最终的诊断还是要依赖于组织学分析。在适合外科手术切除和胆肠减压术的患者中，常由手术切除标本实现组织学诊断。在非外科手术治疗的患者中，经皮肝穿刺是一种方便获得病变组织标本的途径。
THC的相关获益与风险要权衡内镜下与手术诊断方法的利弊。选择患者的主要因素包括疑似的解剖结构改变、胆道梗阻的原因、是否具有娴熟技术的从业医生。
远端的胆管（壶腹周围）梗阻宜使用内镜治疗。胆总管中段（肝外和胰腺外）病变需外科手术切除病灶并行胆肠吻合术治疗。近端肝管（肝门附近）和肝内胆管狭窄常常用经皮技术治疗。
胆道梗阻易引起细菌过度生长，尤其是由恶性肿瘤引起的梗阻。并发胆道感染是常见的致死性和主要的非致死性并发症的病因之一。不论有无化脓性胆管炎，在梗阻性黄疸的所有患者中，都要考虑到肠道微生物迁徙引起胆道感染的可能性。因此要预防性使用抗生素。抗生素应选择能覆盖革兰阴性菌的制剂并于开始介入操作前约1 h经肠道外给药以维持足够的血药浓度。
肝脏是富含血管的器官，并且目标胆管毗邻肝动脉和门静脉，可能被无意穿刺损伤。一般应在术前评估凝血功能（凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数，偶尔也包括出血时间），而且如果异常参数可纠正时就应该给予纠正。严重的不可纠正的凝血功能障碍是THC的禁忌证。大量的肝周腹水会阻碍肝组织、腹壁结构压迫止血和防止胆汁外溢的作用，除此之外还会增加导管操作的难度和增加导管脱出的可能性。这些患者应改用其他诊疗操作或者是先行腹腔穿刺抽吸腹水后立即行经皮肝穿刺介入诊疗操作。不能配合介入操作的患者由于种种原因同样有发生出血的高风险，这些患者应改用其他诊疗方案或者在全身麻醉下行THC操作。
经皮肝穿胆道引流明显比大多数血管内诊断性和治疗性介入操作更痛楚，应使用各种措施减轻患者的痛楚，特别是在经皮穿刺实施多种诊断和治疗操作时更应如此。必须给予充分的局部浸润麻醉和深度的清醒镇静麻醉，具备胜任此项工作的专科培训人员以及监测设备必不可少。通常邀请麻醉医生协助THC操作是明智选择，并且可能需要监控镇痛效果（如异丙酚和笑气）或全身麻醉。肋间神经阻滞对于穿刺侧体壁痛会有所帮助。大多数操作者发现腹腔神经丛阻滞术很烦琐并且止痛无效。
【技术】
细针（21～22 G）刺入肝内胆管是THC操作的精髓，也是PBD的第一步。穿刺进入胆道系统的入路可以选择右侧低位肋间隙入路进入右肝内胆管或者是通过剑突下入路进入左肝内胆管。通常首选右侧入路，因为右侧入路介入放射学医生操作比较舒适，在送入导管导丝时，操作者的手不会暴露在透视野内，而且肝右叶体积大、肝实质最多，操作更安全。经右侧穿刺的缺点有刺激肋骨骨膜引起的疼痛、刺穿壁胸膜的风险（导致胆汁胸、脓胸和很少见的气胸），偶尔选择特殊的穿刺角度方便操作导管进入CBD、手掌形胆树（如枫叶状）以及右侧肝内胆管分支的情况。这种解剖特点使肝门部恶性肿瘤更可能浸润至单一的左、右肝胆管。
左侧入路的优点有可以使用超声引导下寻找适合穿刺的胆管，并能避免误穿邻近血管结构，左侧胆管和CBD之间的角度非常适合导管的操作，并且左叶肝内胆管分布更是典型的羽毛形（也就是像一片羽毛）分支模式，这种分支模式特点不太可能导致浸润性肿瘤累及整个肝段胆管。剑突下插入导管可完全避开胸膜腔，患者常常没有右侧肋间入路时的那种不适感，而且便于患者自己冲洗。左侧入路的缺点包括增加了放射医师手部的辐射暴露，而且许多介入放射学医师对于这项比较有挑战性的技术操作经验相对较少。对于肝门部恶性肿瘤导致左右肝管都梗阻的患者，应同时分别穿刺左、右肝管，尤其是有化脓性胆管炎征象时。
右侧入路的具体方法是从低位肋间与腋中线的相交点用细针穿刺进入右侧肝内胆管。尽管穿刺点要尽量靠近头侧，但必须要确定肝右叶下缘的位置或者预先确定肝门的位置，为了避免穿过壁侧胸膜反折处，细针穿刺点应低于第十肋。常用X线透视来评估深吸气下肋膈角的位置，以保证肺组织没有超越设定的穿刺路径。细针需经拟穿刺肋间隙肋骨的上缘穿刺，这样损伤肋间动脉的风险就较少。在X线透视的引导下，细针沿着与操作台平行的平面进入，并且朝着第十一胸椎穿刺。如果该通道还要用来引流胆汁，针尖应该在右侧锁中线附近停止进针，以免不小心穿刺入左侧胆管，如果穿入左侧胆道，就无法经穿刺针将导丝或导管送入CBD。
退出穿刺针针芯，连接装有60%造影剂的小容量注射器（如1～5 mL），在X线透视监视下边退出针尖边注射少量造影剂（如0.1～0.2 mL）。如果造影剂在针尖处呈点块状，说明针尖仍在肝实质内，需要继续退针。如果造影剂进入一个管状结构但是很快流空了，说明针尖可能进入血管结构，继续退针。如果造影剂进入一个管状结构并且停留在针尖区域，针尖可能进入胆道系统，再追加注入5～10 mL造影剂以确认针尖在胆管内的位置、测量胆管的直径，判断梗阻性病变和肝门的关系。
左侧入路定位于上腹部剑突下左侧方，超声引导可以监视针尖位置，这样可以避免穿过目标胆道邻近的肝动脉或门静脉。吸出的胆汁应送检革兰氏染色、细菌培养和药敏试验。如果存在感染，可以根据药敏实验结果选择合适的抗生素。
如果只做诊断性THC而不做PBD，应先抽出5～10 mL胆汁再缓缓注入5～10 mL造影剂进行诊断性的胆道造影，这样可以减少菌血症和可能的革兰阴性菌败血症。如果怀疑有胆汁漏，应注射足量高浓度的造影剂以保证能显现出瘘管位置。如果有胆管腔内充盈缺损（如结石）或者因胆管疾病（硬化性胆管炎）造成胆管纤细时，应该将60%造影剂用一半的生理盐水稀释。如果不进行胆汁引流时，要在拔出穿刺针之前将胆管内的胆汁全部抽吸干净。
【影像学表现】
大多数胆树的病理过程都表现为以下几种形式：
（1）小胆管的异常或胆管的梗阻（表22-1）。
（2）大胆管的异常或胆管的梗阻（表22-2）。
（3）胆管造影时出现胆管内充盈缺损（表22-3）。
（4）胆管腔外局限性造影剂聚集（表22-4）。
表22-1 小胆管的异常或胆管的梗阻(https://www.daowen.com)
续表22-1
AIDS为获得性免疫缺陷综合征；CBD为肝总管。
表22-2 大胆管异常或胆管的梗阻
续表22-2
表22-3 胆管内充盈缺损
续表22-3
表22-4 胆管腔外局限性造影剂聚集
偶尔需要测量胆管内压力以证实远端梗阻的存在。这项技术是模仿尿动力学的Whitaker试验，通过THC针或者通过PBD外引流导管测量胆管内压力建立基线值。如果静息压力超过15 cmH2O，就可以诊断下游胆管有梗阻。如果静息压力不足15 cmH2O，说明需要进行盐水灌注试验。将盐水与稀释的造影剂混合后灌入容量合适的输液泵，初始速率2 mL/min，然后是4 mL/min、8 mL/min和10 mL/min。每个速率输注5～10 min后，记录1次胆管压力。如果在盐水灌注时每一测量点的胆管内压力超过20 cmH2O，就可以诊断下游胆管有明显的梗阻。如果盐水输注速率是10 mL/min，压力还是没超过20 cmH2O，那么就可以排除下游胆管有梗阻。
吸出的胆汁收集起来做细胞学检查，细胞学标本还可以使用绑定在导丝上的微型刷刷取活检装置获得。活检刷通过造影导管引入，在管腔狭窄处来回刷检，然后剪断刷头放入固定液中。在X线透视引导下细针抽吸活检术也可以获得细胞组织。利用THC或PBD通路，行胆管造影术定位狭窄部位。通过第二次经皮入路穿刺（常常是在前部剑突下），在X线透视引导下，细针穿刺到确认的狭窄部位抽取组织标本。
要获得对良、恶性疾病更高的诊断率就需要对大块组织标本进行细胞结构分析。为了适合更大管径的活检装置进行胆管腔内活检，可以经肝通路向胆管内放置大管径的血管鞘。当通过血管鞘侧壁注入造影剂时，止血瓣可以防止造影剂流失从而引导活检操作。
目前适合胆管内活检的装置是用于经静脉途径的柔顺性心肌活检钳，不应使用柔顺性的经颈静脉肝活检针，因为它被设计为活检针在活检时要穿出血管腔几个厘米，这可能会在胆管腔内活检时损伤邻近的肝动脉或门静脉，也有可能刺入腹膜腔内。
【结果和并发症】
当胆管扩张时，几乎每个患者都可以成功实施THC。胆管系统没有扩张时，成功率在60%～96%不等，这取决于操作者愿意尝试的次数。THC在鉴别梗阻性与肝细胞性黄疸时极其准确（96%）。胆管扩张常提示着胆管有梗阻，尽管在某些病变中，如硬化性胆管炎、由肝动脉灌注化疗引起的胆管病变以及肝移植患者肝动脉闭塞性病变时下游胆管梗阻引起的上游胆管扩张并不明显。另外，胆道造影时肝内胆管的表现不一定反映良性狭窄（如胆肠吻合术）或者是介入治疗（胆管成形术或者支架植入术）后生理反应造成的不完全梗阻的胆汁动力学状态。在这些偶然情况下，胆道测压法对于证实下游有无梗阻很有帮助。经皮肝胆道造影术主要并发症是败血症和出血。严重并发症发生率在3%～8%之间。
对抽出的胆汁进行细胞学检查可以发现胆管恶性肿瘤的脱落细胞。最初穿刺抽吸出的胆汁可能诊断率最高。尽管脱落细胞检查的敏感性相对低，但这也是有价值的检查手段，因为这项检查没有额外的风险、相对廉价，如果结果是恶性病变的话，会避免实施更昂贵并且有创伤性的检查措施。据报道透视下引导的细针穿刺抽吸活检的敏感性在60%～83%。
尽管已发表的报道是有限的，但是利用活检装置似乎比细胞学检查技术的诊断率更高，在先前细针抽吸或活检刷结果阴性的患者中的诊断敏感性在30%～80%。围手术期发病率低的可以接受（0～10%）。