第一节 血管入路
【麻醉】
每一例血管造影及介入操作之前都要进行局麻，最常用的局麻药是1%或2%的利多卡因（lidocaine），它能够抑制细胞膜钠通道，从而抑制神经冲动的传导。首先用25 G针头皮内注射形成皮丘，再将22～25 G长针头深入皮下组织进行麻醉，间歇性回抽，避免刺入血管内。利多卡因注射引起的疼痛往往是由于低pH值的制剂引起，能够被“缓冲型”利多卡因所缓解，它是一种和碳酸氢钠混合的制剂（1mL 0.9% NaHCO3加10mL 1%利多卡因）。利多卡因过敏的患者应该使用酯类药物而不是氨基类麻醉剂（如1%的氯普鲁卡因）。
【逆行股动脉插管】
1953年，Sven Ivar Seldinger首次报道了应用穿刺针、导丝和导管经皮穿刺动脉插管的方法。股总动脉（common femoral artery，CFA）是最安全、最简单的动脉入路，有以下优点：直径相对较粗，位置表浅，较少存在自身病变，以及压迫止血时后方有股骨头支撑而益于穿刺口的闭合等。但当存在CFA动脉瘤、局部感染、局部肠管疝出以及局部有新鲜切口等情况时，应避免选用CFA作为穿刺动脉。在腹股沟部位移植数周后的人工血管，也可以采用单壁穿刺针进行穿刺。
当穿刺针刺入皮肤，越过股骨头的基底部，针体倾斜45°时，穿刺针往往刺入CFA的中点。腹股沟皱襞是一个不准确的穿刺定位标志。如果穿刺点过低［刺入到股浅动脉（superficial femoral artery，SFA）］或刺入股深动脉（deep femoral artery，DFA），则发生血栓形成、假性动脉瘤、动静脉瘘的危险性明显增加。如果穿刺点过高（刺入腹股沟韧带上方的髂外动脉），则腹膜后及腹腔内出血的危险性增加。腹股沟韧带粗略的骨性标志为髂前上棘与耻骨联合的连线。
在动脉搏动最明显处做一小而浅的皮肤切口，用血管钳分离皮下组织。尽管超声实时引导股动脉穿刺具有一定的优势，但大部分医生习惯于传统的用手触摸股动脉搏动的穿刺方法，除非穿刺有困难时才考虑应用超声引导。如果存在皮肤小切口位置偏移，动脉位置变异，CFA存在潜在的疾患，反复多次穿刺导致动脉痉挛等因素，均可使穿刺过程变得异常艰难。在这种情况下，术者应该在动脉搏动最明显处选择新的穿刺点做小切口，或者在稍靠上一点的位置重新穿刺，或者等待动脉恢复明显搏动时再进行穿刺，或者选择对侧股动脉进行穿刺。有时，在腹主动脉插管时会遇到髂动脉闭塞的情况，这时如果超声提示股总动脉有血流存在，可以用亲水导丝配合单弯的导管尝试通过闭塞段。
用18 G穿刺针45°朝向股骨头穿刺过程中，针尖可触及动脉搏动，对于凝血功能障碍的患者使用21 G微穿刺针更加安全。若用双壁技术穿刺时，当穿刺针触及骨质结构时，退出针芯，再次追加少量利多卡因，针套保持负压，缓慢后退，直至出现搏动性喷血。许多介入放射学医生喜欢前壁穿刺针刺入血管，但前壁穿刺针尖呈斜面，即使见到良好的搏动性喷血，针尖难免也会刺入内膜下。若缓慢的暗红色血液溢出，往往提示穿刺针刺入静脉，压迫穿刺点后，在稍外侧重新进行穿刺。
穿刺成功后，送入0.035 in（1 in=2.54 cm）或0.038 in的亲水涂层导丝或J形软头导丝在透视下推进，若导丝送入受阻往往提示穿刺针尖部分位于内膜下，或顶在对侧血管壁上，或邻近有股总动脉或髂动脉斑块存在。推送导丝切忌粗暴。轻微调整穿刺针位置（如稍偏内侧或外侧、调整穿刺针倾斜角度、轻微后撤等）常常能够使导丝顺利通过；如果导丝送入仍受阻，则注射对比剂观察受阻原因。如果依然受阻，拔出穿刺针，压迫穿刺点，重新穿刺动脉。有些情况下，导丝进入旋髂深动脉而不是髂外动脉，这时，回撤导丝，调整方向后再次尝试。
当导丝进入腹主动脉后，退出穿刺针，沿导丝送入动脉鞘（或直接跟进造影导管）。如果髂动脉有严重狭窄性病变，动脉鞘送入髂外动脉后，用亲水导丝通过病变段进入腹主动脉。对于过度肥胖的患者、动脉有严重病变患者或腹股沟有瘢痕的患者，导管跟进往往比较困难。在这种情况下，使用加硬或超硬导丝，用大French（Fr）的动脉鞘扩张狭窄段，使用加硬渐细的导管（如Coons扩张器）有利于通过病变段。
血管鞘插入后要立刻检查穿刺点，如果有轻度的渗血，则压迫几分钟后一般能够止血；如果渗血继续或血肿开始形成，则换大号的动脉鞘。如果动脉搏动消失，则立即行股动脉及腹主动脉造影；如果导管在狭窄处阻塞，则注入肝素盐水，行动脉狭窄处血管成形术。
【顺行股动脉插管】
在处理腹股沟韧带以下动脉的病变中，有时会用到股总动脉顺行穿刺插管法，皮肤穿刺点选择在股骨头上部，在腹股沟韧带下方刺入股总动脉。对于肥胖患者，用胶带将下坠的腹壁向上牵引并固定，有利于穿刺。为了避免动脉鞘及导管跟进困难或扭折的可能，穿刺角度应尽量＜60°。如导丝进入股深动脉，可通过下列方法调整进入股浅动脉：
（1）换单弯、可控性亲水导丝，往往能够选入股浅动脉。
（2）将单弯的导管放入股深动脉，标记皮肤穿刺点，缓慢后撤导管，边撤边推注对比剂，当看到导管头位于股浅动脉开口时，直接调整导管或在可控导丝配合下选入股浅动脉。
（3）将导丝撤回穿刺针内，调整穿刺针方向，重新尝试推送导丝。
【肱动脉插管】
因肱动脉插管比股总动脉插管并发症发生率高而较少使用。神经方面的并发症较常见，这和局部特定的解剖特点有关。从腋窝到肘部，它走行在肱内侧筋膜室（medial brachial fascial compartment）内，该筋膜室是一个被致密纤维组织紧紧包裹的间隙。桡神经在腋部远段也走行于该间隙内，尺神经在上臂下1/3位于该间隙内，正中神经全程走行于该间隙内。
该入路的适应证有：(https://www.daowen.com)
（1）股动脉无搏动或已知腹主动脉下段闭塞的患者。
（2）成锐角向下走行的肠系膜动脉或肾动脉的插管。
（3）治疗肱动脉穿刺点上游闭塞性病变或下游透析通道病变。
（4）曾经在股动脉逆行插管操作过程中发生胆固醇结晶脱落，造成远端栓塞的患者。
肱动脉穿刺技术避免以往腋动脉穿刺引起的并发症，腋动脉穿刺因而被废止。许多有经验的操作者选择桡动脉作为穿刺点进行穿刺插管操作。从理论上讲，右上肢入路的插管操作由于需跨过弓上3个分支可能增加患者栓塞性脑卒中的风险。右侧肱动脉穿刺常用于左侧肱动脉收缩期血压明显低于右侧（＞20 mmHg）时，提示左锁骨下动脉存在狭窄性病变。
超声实时引导使肱动脉穿刺变得容易。上臂稍外展，用21 G微穿刺针或18 G前壁穿刺针沿45°角刺入肱动脉。导丝易进入升主动脉，若要进入降主动脉，则用猪尾导管或单弯动脉导管置于主动脉弓，在亲水导丝帮助下进入降主动脉。
【其他动脉入路】
逆行腘动脉入路（retrograde popliteal artery access）对特殊股动脉病变是可选择的入路方法。但和传统的穿刺入路比较尚不成熟。
主动脉覆膜支架植入术后出现内漏的情况下，有时需要行直接的经腰部穿刺动脉造影。
【股静脉穿刺插管】
在股总静脉（CFV）穿刺插管之前，要进行彩超或CT增强扫描来评价下肢静脉是否通畅。股总静脉往往在股总动脉内侧0.5～1.5 cm的范围内，皮肤穿刺点在股动脉搏动处稍内侧，或在股骨头基底部下方；有些患者静脉位于动脉稍内后方。穿刺时，用前壁穿刺针穿刺，避免穿透动脉后进入静脉。
多数介入放射学医生习惯于应用21 G微穿刺针在超声引导下穿刺，可避免刺伤动脉，尤其是凝血功能障碍患者。“盲穿”时，用一手持续性按压旁边搏动的股总动脉，一手穿刺。穿刺针保持间歇性抽吸状态，如果针尾部感觉到动脉搏动，则调整穿刺针方向后进针。有时，穿刺针同时穿透静脉前后壁，针尾部见不到回血，保持抽吸负压，慢慢回撤穿刺针，当见到无阻力流出的静脉血时，轻柔送入导丝进入下腔静脉，然后交换放入血管鞘及造影导管。有时，导丝头端进入小的腰升静脉分支会感觉到阻力，如果导丝头端形态是自然的，则继续前进可能会弹回下腔静脉内。如果“盲穿”股总静脉数次而仍然未能成功，则考虑超声引导下穿刺，这时可能存在静脉血栓形成、慢性静脉疾病或静脉位置变异等情况。
【颈内静脉穿刺插管】
颈内静脉穿刺插管往往用于一些特殊的操作［如经颈静脉肝内门腔静脉吻合术（TIPS）］和其他操作（如精索静脉栓塞术、下腔静脉滤器植入术）。多数情况下选择右侧颈内静脉入路。
穿刺点选择在锁骨上方，应在超声引导下穿刺。超声探头呈横切面方向，穿刺针从静脉侧方或上方直接刺入。微穿刺针系统有利于避免刺伤颈动脉，穿刺针进入静脉的指征是导丝垂直进入右心房。
【腋静脉/锁骨下静脉穿刺插管】
通常不主张通过锁骨下静脉进入中心静脉系统。经锁骨下静脉行中心静脉置管后容易造成锁骨下静脉狭窄或闭塞，与颈内静脉途径相比容易出现气胸。最后，当误穿锁骨下动脉时或者撤出导管后不容易止血。如果必须要用这种途径，超声引导是必不可少的。腋静脉穿刺点一般选在腋静脉中点，即平喙突水平。超声探头应该用纵切面引导，首先辨认锁骨下静脉/腋静脉。应用微穿刺针进行穿刺，静脉一般位于动脉的下方。