急性肠系膜动脉缺血
【病因学】
值得注意的是，只要有大量的侧支循环存在，腹腔干或肠系膜突然闭塞很少产生肠缺血症状。几种血管病变可导致向小肠动脉或静脉引流的血流减少引起急性肠缺血（表11-3）。SMA栓塞是急性肠系膜血管闭塞最常见原因之一，大部分栓子来源于心脏，尽管单发或多发的栓子可能进入肠系膜上动脉主干远端或它的分支内，但是典型的栓子位于中结肠动脉起源以下。阻塞部位以远的血管反射性收缩，进一步加重了肠缺血。SMA血栓形成是另一个急性肠缺血的常见原因之一。近肠系膜上动脉开口处的严重的动脉粥样硬化常常合并血栓形成。
非闭塞性肠系膜缺血是对某些情况下肠管缺血的反应性应答。这些疾病是由低血压或者由急性心脏疾病的脓毒血症、肝脏或者肾脏疾病以及近期手术后引起的低血容量造成；也包括特殊的药物（如洋地黄、多巴胺和血管升压素）的不当使用。无论何种原因，持续的SMA及其分支血管痉挛导致小肠缺氧。这种情况是致命性的病理过程，近期的一项大宗的研究指出即使接受外科术30 d内死亡率高达80%。
肠系膜上静脉栓塞可能自发形成或继发于门脉高压、高凝状态、创伤、腹部外伤、肠感染性疾病、败血症、肿瘤或者胰腺炎。如果静脉侧支循环不充分，就会引起肠壁水肿以及动脉血流减少。主动脉夹层蔓延至肠系膜动脉主干是肠管血液灌注不良的重要原因之一。
表11-3 急性肠缺血的原因（完全性或部分性）
【临床特征】
大多数急性肠系膜缺血的患者为老年人，这与许多因素相关，比如充血性心力衰竭、冠状动脉疾病、心脏瓣膜疾病、心律失常及高血压。患者常表现为急性的中度至重度的腹痛，有时伴随着恶心、呕吐及胃肠道出血。典型的是，症状与体查不相符。常有白细胞增多、代谢性酸中毒。如果发生肠梗死，急腹症症状会进一步加重。为了避免不可逆的肠损伤、穿孔和脓毒血症的发生，及早确诊是至关重要的。这种损伤在闭塞12～24 h内发生，除非侧支循环已建立的非常完善。如果不治疗，死亡率可以在60%～100%。
【影像学检查】
如果患者有高度可疑的急性缺血症状、腹膜炎征象或休克表现时就需要立即手术，而不需要进行复杂的影像学检查。
1.横断面影像检查(https://www.daowen.com)
多普勒超声、CT、MRI在本病的诊断中起着重要作用，尤其是对于排除其他原因的腹痛至关重要。肠系膜主干血管超声检查为首选。CT或者MRI可以发现肠扩张、肠壁变厚、系膜水肿、肠管积气，有时还见肠壁强化程度减弱。仔细观察时可见到肠系膜动脉、静脉主干的充盈缺损。
2.导管造影
导管造影指征为当非侵入性影像学检查模棱两可、可疑非闭塞性肠系膜缺血时，或者计划进行血管腔内治疗时。动脉造影结果取决于闭塞疾病的成因。新鲜的血栓表现为不连续的充盈缺损。在一些病例中，残留血流围绕着栓子流动。远侧SMA血流的恢复常比较差或者恢复不了，偶尔的一些小的栓子在肠系膜分支的末梢或者其他腹部和盆腔的动脉内。血栓性闭塞可引起肠系膜上动脉主干近侧端完全性阻塞，因为血栓形成常发生于已有狭窄的部位，侧支循环一般开放良好。尽管导管造影具有某些特点，但是导管造影很难区分血栓形成和栓子栓塞。
非闭塞性肠系膜缺血的特点为肠系膜上动脉血流速度减慢、肠系膜上动脉分支及动脉弓弥漫性狭窄、分支的扩张和痉挛交替出现以及直小动脉充盈不良。肠道血管分支内对比剂排空时间超过2 s。顽固性全身性低血压（肠休克）和某些缩血管性药物可以产生类似结果。
肠系膜上静脉栓塞的诊断是根据肠系膜上动脉造影延迟像时大量的侧支静脉血管代替肠系膜上静脉引流血液。有时肠系膜上静脉主干可见充盈缺损影。静脉阻塞常伴有肠系膜上动脉血流缓慢和系膜分支廓清延迟，然而慢性肠系膜动脉和静脉闭塞或许是因其他原因所致的急性腹痛，在做检查时被意外发现。
【治疗】
1.外科治疗
急性肠系膜上动脉闭塞治疗以栓子切除术、动脉内膜切除术、血管修补成形术或者联合肠坏死切除的血管旁路移植术。许多患者仍需要行二次开腹探查术来诊查额外的其他需要切除的缺血肠管。尽管予以早期及侵入性治疗，30 d的死亡率仍接近30%。
2.血管腔内治疗
作为急性肠系膜缺血的治疗或其他形式的术前准备，动脉内直接注射血管扩张药物罂粟碱（60 mg团注后，以每小时30～60 mg输注）有时有效。溶栓治疗同样能有效治疗急性肠系膜上动脉和肠系膜上静脉血栓栓塞。溶栓特别适合于没有急性肠坏死体征的患者。对于严重狭窄或进展的夹层高危患者，球扩式支架植入可以代替外科手术。即刻的临床效果是肯定的，但是长期的临床结局还没有被证实。