第三节 具体应用
【胸部】
PFD可用于气胸、脓胸、恶性胸腔积液、心包积液、肺脓肿及纵隔脓肿等。一般可在超声、透视或CT引导下进行，超声引导是最常用的方法。通常情况下，胸腔引流管连接到一个水封引流装置。
出血往往是由于穿破了肋间动脉和内乳动脉引起，穿刺时沿肋骨上缘进针，可以避免刺伤肋间血管。穿刺点旁开胸骨外缘至少5 cm穿刺，或在CT或超声引导下穿刺，可避免刺伤内乳血管。
气胸传统上往往需要放置外科大口径胸腔引流管进行引流，但由介入放射学医生放置小口径引流管更合适。此外，气胸也可由经肺穿刺活检引起，也应由介入放射学医生进行处理，处理方法和脓肿的引流存在很多共同点。放置胸腔引流管的适应证包括大量的气胸（＞30%的气胸）、有症状的气胸（如出现呼吸困难及血氧饱和度下降）或需要重新复张肺组织继续行肺活检的患者等。
对不需要负压抽吸可自然引流的气胸，引流管的插入可通过解剖标志或在透视引导下进行。患者平卧，前胸壁消毒，局部浸润麻醉，依次麻醉皮下至胸膜表面；局部麻醉深达胸膜，导管插入时患者几乎无痛感。用18 G针在第二和第三前肋间锁骨中线刺入，注射器保持负压进针，当抽吸到空气时，停止进针。对于妇女和胸大肌发达男子，可选择第四或第五肋间腋前线处进针。沿穿刺针插入加硬0.035 in导丝朝向肺尖偏外侧处，沿导丝放置8 F猪尾引流管于胸膜腔尖端。引流管随后立即连接到水的引流装置，保留至少12 h。当胸部X线片显示肺已经复张，在夹闭导管2 h后，可以拔出引流管。
多房的局限性气胸可能需要在CT引导下放置胸腔引流管。多房的分隔可能阻止气胸完全排空。CT引导下，可以辨认这些分隔腔，且可以通过这些分隔进入气胸腔内；另外，要针对多房性气胸放置个体化的引流导管。除了间歇性CT扫描指导进针或置管外，穿刺针、导丝及导管的操作类似于不需要负压抽吸的可自然引流的气胸操作。
脓胸是一种感染性胸腔积液，通常由肺炎、支气管扩张症或外伤引起，脓胸的演变经历以下3个阶段：
（1）急性（渗出）期，表现为非黏性的、非多房的积液。
（2）亚急性期，积液内出现纤维素或出现脓肿，可有多房表现。
（3）慢性（机化）期，渗出成分机化，出现脏层和壁层胸膜粘连（“胸膜皮”）。
诊断依据是在抽吸时有大量脓液，脓液的pH值为7.2或更低；革兰氏染色法发现细菌、脓液的含糖量低于40 mg/dl。增强CT扫描显示增厚的脏层和壁层胸膜，中间夹有积液，即“胸膜分裂征”，即可做出诊断。＞80%的急性和亚急性期脓胸都可通过PFD成功治疗，慢性脓胸效果较差。诊断性穿刺后，在超声或透视引导下，将引流管放置于脓腔内。CT可用于多房积脓的引导，这时可能需要放置多个引流管。根据脓液的黏度来选用引流管的直径，通常选用12～24 F的引流管。引流管插入脓腔后连接到一个水封引流装置，进行连续的壁挂式吸引。
（1）胸腔积液内灌注t-PA对改善引流有帮助，特别是富含纤维素的积液。2～4 mg t-PA加入10～20 mL等渗盐水中，经引流管注入后夹闭数小时，重新放开引流。所用t-PA确切剂量取决于引流管的粗细和积液量的多少。这一操作每8 h进行1次，连续数天，以确保积液引流干净。引流管在临床症状改善，实验室检查结果正常，无支气管皮肤瘘而引起的气泡征，且引流量＜10 mL/d时，可以拔出引流管。
（2）恶性胸腔积液往往在穿刺抽吸后迅速复发，可用硬化剂（如四环素、强力霉素、稀释的氢氧化钠及博莱霉素）闭合胸膜腔（胸膜固定术），80%的患者可以起到防止胸水复发的效果。在硬化前，胸腔积液必须彻底引流干净。通常情况下，需要几次的硬化来实现脏壁层胸膜融合。最近，对晚期恶性胸腔积液患者采用隧道式胸腔引流管（Pleur X导管）放置受到青睐，特别是那些胸膜固定术失败的患者。这种导管可以由患者本人或其陪护人员进行间歇性引流。对门诊患者而言，理论上讲能够降低感染或气胸形成的风险。这种导管可通过传统的经皮穿刺途径放置于胸膜腔底部的胸腔积液内。导管在皮下隧道内沿肋间隙穿行至近锁骨中线处，在进入点通过一个剥离鞘完成放置。这种导管有利于患者经导管外端定期引流。偶尔，这种导管可能产生复杂的渗漏、移位，使积液中出现分隔或使其发生感染。
（3）肺脓肿是发生于肺实质的感染性积脓，原发性肺脓肿通常由误吸或由厌氧菌感染引起，继发性肺脓肿可从相邻的感染蔓延而来，或由血行播散而来（如肺炎、肺囊肿、脓毒性栓子等）。约90%的肺脓肿对抗生素治疗、体位性引流及经支气管镜灌洗等治疗有效，对这些传统治疗措施无效的患者，需要经皮穿刺引流。引流操作需要在CT或透视引导下进行。引流管要经过一段正常肺组织后进入脓腔内，以免发生气胸或健康肺的萎陷。很少采取不经过正常肺组织引流管直接进入脓腔的情况。患者保持对侧肺朝上的体位，以免脓液误吸入正常的肺内。导管插入肺脓肿内后，就建立了可控制的支气管皮肤瘘，可以通过观察水封瓶的Pleur-Evac装置的漏气气泡而监测。支气管皮肤瘘大量的漏气可导致危重患者的呼吸功能不全，为了避免这个问题，肺脓肿引流管直径不应＞12～14 F。
（4）纵隔脓肿是一种紧急的、危及生命的感染，通常发生于胸外科手术或胸腔镜手术后。CT或超声结合透视引导穿刺置管，一般选择胸骨旁或棘突旁穿刺入路，避开穿刺肺组织。
因心包积液会影响心室舒缩功能而需要引流。引起大量的、有症状的心包积液的原因包括肾功能不全、代谢性或免疫性疾病、感染、创伤（如活检）和恶性肿瘤等。心包积液引流管可以在超声引导下放置，有时需要透视引导，有时不需要。恶性心包积液复发率高。
【肝脏】
（1）化脓性（细菌性）肝脓肿的病因包括胆管炎、医源性或犯罪性外伤、来源于肠脓肿的脓毒性栓子（如阑尾炎、憩室炎等）或肿瘤等。PFD在很大程度上取代了传统外科手术治疗。典型的由急性胆管炎引起者往往是由于胆道结石或肿瘤引起胆道部分或完全梗阻而导致的。PFD是广泛使用的治疗肝脓肿的一线治疗方法。引流管在超声或CT引导下插入脓腔内。应注意避免穿越胸膜导致的脓胸。如果远端胆道存在梗阻，PDF治疗脓肿可能缓解胆管树的压力。然而附加的胆道引流是需要的，对控制脓毒血症有利。PFD不适合于广泛的微小脓肿，但仍对复杂的或多房的积脓有用。一步穿刺抽吸而不置管的方法对非胆管炎性、化脓性肝脓肿很实用，但后来的研究也提出了质疑。经皮穿刺抽吸而不置管的方法适合于脓肿太小（通常＜5 cm）无法放置引流管的患者，对于大的脓肿，置管引流显示患者更大的获益。
（2）包虫囊肿由细粒棘球绦虫引起，典型的CT表现为肝囊肿中多房性子囊。药物治疗是标准的治疗方法。侵入性操作（PFD或手术切除）仅适用于药物治疗无效的患者。在过去，因惧怕囊虫头节泄漏可能导致过敏性休克或腹膜传播，PFD是严格限制的治疗措施。然而，已发表的系列报道表明，口服阿苯达唑结合经皮穿刺引流对控制疾病有利。阿苯达唑在引流治疗前2周开始服用，一直持续到引流管拔出后。穿刺（puncture）、抽吸（aspiration）、注射（injection）、再抽吸（reaspiration）（PAIR）技术是通常采用的方法。为了避免在引流过程中腹腔种植，抽出包虫囊液后，以等分的高渗盐水注入囊腔内进行冲洗。当整个囊肿充满等渗盐水后，插入引流导管，依靠重力作用进行引流。引流后期要进行经引流管的囊腔造影，查看是否存在胆管瘘。如果没有发现瘘，则可以注入无水酒精来灭活囊壁的生发层。出现胆汁染色或脓液，是包虫囊肿腔内寄生虫已经死亡的征象。
（3）通过血清学试验确诊的阿米巴肝脓肿，经甲硝唑治疗后几乎能够根除。对阿米巴肝脓肿穿刺引流治疗的适应证包括药物治疗失败、脓肿破裂、脓液量较大且位于肝的外围或肝左叶。位于这些部位的阿米巴脓肿容易破裂进入腹腔、心包及胸膜腔内。经皮穿刺引流可有效控制阿米巴肝脓肿的症状。置管引流的时间通常不少于1周。其他的方法还有使用大口径穿刺针进行抽吸或一步法导管引流及完全抽尽脓液等。
（4）先天性肝囊肿通常多发，且和多囊肾伴发。少数情况下，较大的、有症状的肝囊肿需要穿刺引流及硬化治疗。然而单发的肝囊性病变可能是恶性的（如原发性囊腺癌、转移瘤等），需要手术切除。转移性囊性肿瘤行姑息性引流可能会缓解占位效应而减轻患者的不适感，囊肿及淋巴囊肿硬化治疗将在本章的后面部分进行讨论。
（5）创伤后的胆汁瘤往往由肝脏钝性伤或穿透性损伤或腹部手术所引起。胆汁从破裂的胆管漏出在局部积聚形成小囊肿。如果囊肿体积较小，没有合并感染且没有症状，则不需要处理。通常情况下，如果胆汁瘤合并感染，则需要经皮穿刺引流。如果存在胆瘘，可能会延长置管时间。胆瘘通常会自行闭合，除非存在完全性胆管离断伤或胆道远端梗阻。
缺血性积液往往是由肝脏局灶性梗死引起的复杂胆汁瘤，肝脏梗死是由肝脏循环功能严重受损而引起，如门静脉血栓形成、肝动脉的分支闭塞或严重的低血压等。梗死可能合并感染而需要引流，这种积液内往往充满了坏死的肝组织和胆汁。此病行经皮穿刺引流术后必然出现胆瘘。经引流管的窦道造影可显示胆管内坏死物、胆道梗阻和瘘的存在。治愈缺血性胆汁瘤取决于充分的引流、胆管无梗阻、适当的营养支持和充分的血液供应等，使肝脏再生、囊腔愈合。
【脾脏】
脾积液穿刺引流主要见于脾脓肿、梗死灶液化和症状性囊肿。虽然脾囊肿是相对少见的，但可以通过经皮穿刺引流硬化治愈。引流可作为一种脾切除术前的辅助性治疗，甚至可联合抗生素作为一种治愈性措施，而不需要后续的外科手术。脾脓肿的发生原因有血行播散（如静脉内药物滥用）、创伤或从邻近组织蔓延而来。放置引流管可在超声或CT引导下完成。操作过程中应注意避免损伤肠管、肾及胰腺。经胸腔引流是不推荐的，但有时是安全的。为了防止脾出血，导管尽可能穿过少量脾实质。
【胰腺】
所有胰腺积液的处理原则是肠道的旷置休息、静脉注射抗生素、肠外或肠内营养等。PFD适合于胰腺假性囊肿合并感染或出现症状的患者，如出现持续疼痛或肠道、胆道梗阻（图5-2）。经皮穿刺引流在坏死性胰腺积液及胰腺脓肿的处理方面起着非常重要的作用（图5-3）。(https://www.daowen.com)
脓肿和假性囊肿可能蔓延到小网膜囊、结肠旁沟、肾周间隙、盆腔及偶尔也会出现在胸腔等部位。PFD对胰腺的蜂窝织炎无效。由于胰腺脓肿和相关的瘘导致病情复杂，PFD（往往需要多个引流管）通常对治愈是必要的。对术后残余的感染性坏死组织或脓肿的引流是非常有效的，可以代替外科手术。无危险因素或胰腺炎病史的胰腺积液，应高度怀疑恶性肿瘤。胰周积液引流通常是通过经腹腔直接穿刺或经腹膜后穿刺途径完成。无论如何，经肝、脾和胃的引流常常是很安全的。胰腺PFD的并发症约10%，通常包括出血、感染、气胸或脓胸。
图5-2 右下腹囊状厚壁包裹状混杂密度伴液平及多发积气（周围片絮状渗出及多发淋巴结显示）
A.CT引导下扫描标记积液部位；B.和C.CT引导下经皮穿刺进入囊腔；D.交换送入引流管。
图5-3 胰周脓肿
A.CT扫描显示胰周囊性积液；B.确定最佳穿刺路径，穿刺至囊腔；C.交换送入引流管。
胰液性积液穿刺置管引流后会形成胰腺皮肤瘘，除了慢性的假性胰腺囊肿外，大多数胰腺积液的引流液呈脓性、褐色或灰色。当积液引流完后，吸出碎片残渣，继续引流清亮的胰液，这可能会延长置管时间。如果清亮的胰腺液引流持续4周，则应诊断持续性的胰瘘。高流出量的胰瘘至少有300 mL/d的引流量。急性炎症消退后，这种瘘可以通过奥曲肽得到有效的控制（50～150 mg，皮下注射，每天3次）。奥曲肽是一种人工合成的生长抑素类药物，能够抑制胰液及胰酶分泌。如果有活动性胰腺炎或胰腺感染，奥曲肽可能没有作用。即使在胰管横断或阻塞的情况下，使用奥曲肽也可减少胰瘘的引流量。
在一项研究中，对CT诊断为急性胰腺炎、坏死性胰腺炎囊肿合并感染或发生包裹性坏死的感染性胰腺炎，采用了经腹膜后放置较大口径导管引流。如果在10 d内积液量减少了75%，可采用单纯的引流；否则，应该实施经引流通道腔镜下的腹膜后清创术，从而避免开放的胰腺坏死组织清除术及其并发症的发生。
【下腹部和盆腔】
各种疾病均可引起下腹部和盆腔的积液（见表5-2）。在部分肠管切除术后及抗生素应用的情况下，许多下腹部和盆腔的积液仍合并感染、出现相关症状或产生梗阻时，PFD是首选的处理方法。PFD往往能够治愈而不需要外科手术，当脓肿引流干净后，是否有手术指征取决于基础疾病的性质和程度。PFD允许择期手术、一期肠切除吻合术以及伤口的闭合术等。结肠造瘘术或开放性伤口可因此避免。接受手术的肿瘤穿孔患者，以增加肿瘤整块切除的彻底性。PFD对体积较大的、局限性的阑尾周围脓肿及阑尾切除术后发生的脓肿是有效的。憩室脓肿局限于盆腔或肠系膜、没有粪便溢出的患者，对PFD治疗反应最好。Crohn病引起的肠穿孔脓肿，经PFD后可避免急诊肠切除术。
在盆腔较低位的积液可以采用几种方式引流，经腹膜腔途径通常是最简单的方法，但可能因肠管的重叠而不可行。除了大的、浅在的积液，可以在超声引导下完成穿刺引流以外，CT引导通常是必需的。
（1）经臀入路较常用，但容易出现置管相关性的疼痛，引流管必须靠近骶、尾骨边缘放置，避免伤及穿过坐骨大孔的臀部大血管及坐骨神经。疼痛往往与引流管经过骶骨外侧缘的梨状肌有关，建议在该肌下面放置引流管。
（2）经直肠的入路对靠近直肠的感染性积液很有用。无菌的积液采用这种方法引流可能造成感染。患者侧卧位，采用腔内超声探头引导、透视或CT引导下穿刺进入积液内。在经直肠或阴道途径穿刺引流之前，要进行Foley管导尿，排空膀胱，以便更好地显示积液和减少膀胱刺伤的风险。
（3）经阴道入路对于妇女邻近阴道壁的积液极其有用。在经阴道超声探头（带有活检导引装置）及透视引导下完成置管引流操作。引流管穿过阴道壁肌肉时可能会有些困难。
经阴道或经直肠放置引流管时，引流端呈猪尾状盘曲（cope）并锁定，以防止患者直立时脱落，导管外露部分固定在大腿内侧。经阴道或直肠置管引流，患者能够较好地耐受。
表5-2 下腹部和盆腔的积液
【淋巴囊肿和囊肿的硬化治疗】
淋巴囊肿通常继发于盆腔手术后，特别是肾移植和淋巴结清扫术后。一般可选择PFD治疗，但需要长期置管（＞1个月）。
真性的囊肿及淋巴囊肿通常需要行腔内注射硬化剂治疗。在硬化治疗前，要行经导管的囊腔造影，观察是否存在与重要结构（如血管、其他管道结构或肠管）相通。根据注入对比剂的量来粗略判断硬化剂所用的量。硬化治疗可选用无水酒精、四环素或碘液之一硬化囊腔。
除非囊腔造影发现有瘘管存在，否则窦腔内应注射硬化剂直至囊腔完全充填而且不能压力过高，然后夹闭引流管，让患者开始活动约1 h，做各种动作，以便使硬化剂与囊壁充分接触，再放开引流管，借助重力作用自然引流。嘱咐患者记录每天的引流量，一般硬化治疗后引流量逐渐减少。硬化操作在一个星期内重复进行，注射硬化剂之前要进行囊腔造影以了解囊腔的大小。当引流量＜10 mL/d时，囊腔造影示囊腔接近完全闭合时，拔出引流管。
【肾脏和腹膜后】
腹膜后的积液包括尿性囊肿、肾周脓肿、肾脓肿、肾囊肿、髂腰肌脓肿及坏死性肿瘤（最常见的宫颈癌转移）。大多数情况下，这些积液可以成功地用PFD解决。尿性囊肿引流通常需要行经皮肾穿刺造瘘术，以保证尿液改道使积液消失。肾脓肿通常有脓性组织成分，可能使引流不理想。有症状的单纯性肾囊肿可行置管引流及硬化治疗。
【肌肉骨骼系统】
肌脓肿、血肿和淋巴管囊肿可通过经皮穿刺成功引流。骨髓炎引起的脓肿复发取决于骨感染的控制情况。髋关节积液也可经皮穿刺引流。关于关节腔积液穿刺引流的成功率方面的资料相当有限。
髂腰肌脓肿通常来源于脊柱骨骼的感染或其他相邻部位的感染（如憩室炎、阑尾炎、感染的淋巴结等）。双侧髂腰肌脓肿通常是由脊柱炎引起的，常见的致病菌往往是结核分枝杆菌。