第一节 术前护理
【患者转诊和接诊】
对于一些简单的诊断和介入操作（如经血管通道的操作），患者的转诊可以不直接与相关内科医生沟通。但对于一些复杂的、临床有疑难的患者，术前与相关内科医生之间的沟通和讨论是非常重要的，能够确保正确的介入操作，避免潜在的风险，达成对可能出现的治疗结果的认同。
介入放射学医生在见到患者之前，应该仔细查阅患者的病史资料、相关检查结果及影像学资料。通过这种方式，可以避免可能出现的不良后果。患者及医生之间最初的谈话是非常重要的，应尽量选择在远离（时间和空间上）介入手术室的地方进行。会诊和检查的目的是达成一致意见、回顾第一手病史资料、解释操作的细节（因而签署知情同意书）、减少患者及家属的焦虑。应该鼓励家属和重要的社会关系成员参加讨论。理想情况下，住院患者前一天预约评估；对于门诊患者，在诊所或医务室进行评估工作，要求有相关支持人员（实习生、护士、内科医生助理、管理助理）全程参与讨论。
【病史及体格检查】
临床评估包括几项内容（表2-1）。介入放射学医生必须依据现有医学文献、专家共识或指南，并在符合“最优化”治疗方案原则下为患者选择恰当的介入治疗方案。如果存在介入操作的危险因素，可能需要推迟或修改治疗方案或改为其他诊疗方法（表2-2、表2-3）。针对性的查体是必需的，术前要慎重评估每一位患者的呼吸道、肺、心脏及腹部脏器情况。对于血管造影操作，介入放射学医生应该重点评估以下情况：
（1）穿刺点评估（以股动脉为例，相关禁忌证包括腹股沟感染、股总动脉瘤、腹股沟疝、新鲜的切口、新近的损伤）。
（2）所有肢体动脉搏动情况，必要时用多普勒超声评估。
（3）肢体状态（如颜色、血液灌注情况、水肿情况、是否存在溃疡）。
表2-1 患者的评估
易栓（高凝）状态是血管内血栓形成的重要危险因素，它与诊疗性血管介入操作并发症的发生密切相关。主要遗传性和获得性疾病见第一章（表1-4、1-5）。当血栓发生于年轻患者、非典型部位、缺乏基础的血管疾病、有家族发病倾向、对抗凝治疗有明显抵抗性等特点时，要考虑到这些疾病的可能。
表2-2 碘对比剂反应的主要危险因素
表2-3 对比剂肾病的主要危险因素
【镇静和镇痛】
对于成人患者只需在手术医生的监督下给予中度镇静即可进行介入操作。对于严重患者，如对美国麻醉学会推荐的生理状况评分系统≥3分（表2-4），由麻醉医师或麻醉护士实施镇静或麻醉是明智的选择。在某些特殊情况下，特殊部位的介入诊疗操作时，最恰当的是实时监护条件下的全身麻醉（表2-5）。
表2-4 美国麻醉学会生理状况分级表
表2-5 需要监测或全麻的情况表
【知情同意】
医师或助理医师在进行任何医学操作时，都有义务告知患者本人所要进行操作的过程、目的及意义。如果患者年龄较小，应告知其父母；如果患者没有能力接受知情告知，应告知其法定监护人或直系亲属；如果患者不熟悉所就诊医疗机构的母语，则需要专业的医学翻译人员（非患者的亲戚或朋友）来帮助完成告知协议；如果有必要进行电话告知其家庭成员或法定监护人，则需要第三者在场，作为证人记录谈话内容。在美国，对于不及时实施医疗救治会导致患者严重残疾、痛苦或死亡的情况下，可强制执行教会的“默认同意” 制度。在这种情况下，如果患者不能签署知情同意书，而其法定监护人不在场时，可以直接进行相关操作而不履行告知义务。
在正式履行知情同意时，患者必须被告知所有操作的必要性、潜在风险、预期的近远期效果、拒绝操作的后果以及可供选择的诊疗方法的性质等。为了防止“唆使”知情同意，讨论内容必须包括所有可能进行的介入操作（如对周围血管病变的患者进行血管造影检查时，可能根据特殊情况要额外进行溶栓治疗、血管成形术、支架植入术等）。
正式的知情同意具有法律和医疗的双重意义。介入放射学医生应该向患者解释清楚介入诊疗过程中可能出现的各种相关并发症：
（1）入路：包括局部感染、出血、血肿形成以及在造影过程中形成假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓形成、动脉夹层的可能。
（2）穿刺针、导管、导丝操作相关并发症（如出血的风险、脏器损伤、夹层、血管穿孔、血栓形成、神经损害、心律失常及中风等）。
（3）术中所给药物不良反应：
①对比剂，包括过敏反应及肾脏毒性；(https://www.daowen.com)
②镇静和镇痛药品（如呼吸抑制和低血压）；
③其他术中或术后可能要用药物（如过敏反应、抗凝引起的出血）。
（4）长时间的透视可能造成的放射性损伤
专科介入诊疗操作的特殊风险将在以后各章节中详细论述。总体而言，常规介入操作（如经血管的介入性操作、下腔静脉滤器植入术、经皮穿刺活检及引流术、血液透析通路的建立等）的主要并发症（表2-6）发生率不应超过1%～2%。但对于老年患者和有危险因素的患者来讲，如出血、感染、血栓形成、肾功能不全、药物的过敏反应等相关风险会增加。
表2-6 介入放射学会定义的介入不良事件
在介入手术开始前除了要求患者（或法定监护人）签署知情同意书以外，还要签署术前注意事项知情同意书并归入病历中。一些医生通常列具两种知情同意书并列出（但罕见）并发症，而另一部分医生则更喜欢挑重点事项罗列。病历中要如实记录谈话内容以及患者的质询事项，术前注意事项列表中同样应记录主要的用药史、介入操作的特定适应证、专科体格检查、相关影像学检查及实验室检查结果。
【实验室检查】
术前实验室检查的目的是发现并纠正异常，以实现降低手术风险的目的。根据结果调整手术方案，或取消某些不适合病例，选择安全的患者进行操作。术前检查可以是常规性（筛查）的，也可以是专科性（直接进行某项检查）的，不加甄别的检查在以往公布的内科及外科研究中被认为是没有价值的。然而，专科性的术前检查在血管介入之前是必需的。筛查通常在＜40岁的人群中是不必要的，在老年人群及存在较多危险因素的人群中，建议进行筛查。等待检查结果与介入操作之间的时间间隔在不同的医疗机构有所不同。
【肾功能】
血肌酐测定是被广泛应用但并不准确的评估肾功能的指标。肾小球滤过率（eGFR）是评估肾功能较准确的指标之一。对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）以血管内注射含碘对比剂后1～3 d内血肌酐水平升高（高于基线水平0.5 mg/dL或25%）、7～10 d内恢复正常为特征。这种短暂的肾功能不全与氧自由基的直接毒性作用和肾髓质缺血有关。在普通人群或eGFR＞60 mL/min（慢性肾病的1～2期）的患者中，血管造影诊断后CIN的发生率低（＜2%）。当患者先前有轻度肾功能不全时，发生CIN的危险增加约5%。当患者有糖尿病或严重肾功能不全时（eGFR＜30 mL/min，慢性肾病4～5期），CIN发病危险增加33%或更高。虽然仅有一小部分出现这种并发症的患者是需要长期血液透析的，但是有些专家认为，CIN危险性被夸大，并认为对于中度肾功能不全的患者避免使用碘对比剂。
传统的预防CIN方法是术前6～12 h及静脉内注射碘对比剂后数小时内通过静脉途径滴注等渗盐水进行水化（每小时1～1.5 mL/kg），此外，当危险增加时，有其他几项预防措施可以考虑：
（1）限制对比剂总量，在不降低图像质量的前提下，尽量稀释造影剂浓度。
（2）使用低渗性对比剂。
（3）在某些情况下二氧化碳可以取代碘对比剂或作为补充进行使用。
直到最近，钆对比剂才作为基线肾功能不全患者的血管内介入操作时碘对比剂的替代品而备受推崇。但这种对比剂（尽管很少）对有些先前存在慢性或急性肾功能不全（eGFR＜30 mL/min）的患者能够引起肾性系统性纤维化，这种少见的疾病能够引起广泛的皮肤（有时内脏器官）硬化。基于上述原因，钆对比剂不再用于血管造影操作，除非患者的肾功能正常。
【凝血参数】
介入操作引起的明显出血较少见。在介入放射学界有一个原则，即介入操作出血的风险主要取决于凝血功能状态（表2-7），是否贯穿大动脉或静脉血管壁，及时发现出血及处置能力。事实上，用凝血筛查预测介入性操作的出血可能性是不准确的。即使如此，对凝血性疾病凝血方面的常规筛查仍是很多医疗机构基于传统做法及国家政策的习惯做法。有些介入放射学医生推崇一种更有针对性的方法：
（1）对于已知的或可疑的有出血危险因素的患者，在进行诊断性及治疗性血管介入操作时应该进行凝血功能的检查（表2-7）。
表2-7 血管及介入操作的出血危险因素
（2）对于接受溶栓治疗或可能需要血管内注射抗凝血酶或抗血小板药物的血管介入操作时，易出现局部或远处出血风险的患者，需要常规监测凝血功能。
（3）很多非血管性介入操作（如深部组织的粗针活检、积液引流、肾造瘘、胆道引流等）能够引起出血，当出血量大时才有所表现，且出血很难控制，这些情况应该常规监测凝血功能。其他的操作（如细针表浅部组织活检等），不需要常规筛查。
一般需要进行的凝血检查见表2-8。凝血病的相关阈值及纠正措施见表2-9及2-10。基于有限的但令人鼓舞的实践经验，对于放置中心静脉导管者可适当放宽参数阈值，部分医生在INR低于2.0或血小板计数＞25 000/dL时，放置中心静脉导管。
表2-8 介入放射操作前的凝血筛查
表2-9 凝血参数的安全阈值
表2-10 凝血异常的处理
