透析瘘管和人工血管血栓形成
【病因学】
在大多数情况下，人工血管血栓形成的发生是因为移植回路进行性狭窄（通常在静脉端）。人工血管或瘘管监测的目的是确认和修复那些威胁通路通畅的病变。相比于必须处理移植物内血栓然后又要处理静脉狭窄，监测更容易及早发现病变并且可以及时纠正静脉狭窄，偶尔透析通路会因为低血压、移植物感染、创伤及高凝状态而形成血栓。
【血管内治疗】
1.患者选择
几乎所有透析通路形成血栓的患者都是经皮腔内治疗的适应人群。人工血管透析通路的独特性使其特别适合这种方法。因为其位置表浅非常容易进入，包含新鲜血栓（通常不超过48～72 h）以及它们是只有一个流入道和（有时）流出道的封闭系统。溶栓药物溶栓的适应证同其他部位药物溶栓的标准。如果药物治疗效果欠佳，应实施机械性血栓切除术。药物溶栓的绝对禁忌证包括最近的脑血管意外、疾病、医疗操作（肿瘤、近期卒中、外伤、手术）或活动性胃肠道出血；相对禁忌证包括两周内的大手术或器官穿刺活检术、近期内的严重外伤、先前存在的未纠正的凝学功能障碍、未控制的严重高血压和怀孕等。
人工血管透析通路感染是任何类型溶栓的主要的禁忌证。溶解的感染性栓子可以导致菌血症和致命的脓毒血症。判断人工血管是否已被感染可能很困难。典型的感染征象（发红、压痛、皮温升高、肿胀和发烧）在慢性肾功能衰竭的患者中可能表现轻微或不表现。感染的直接征象如流脓或移植物上方的皮肤破溃是罕见的。穿刺抽吸人工血管内的血凝块或人工血管周围的积液做革兰氏染色和细菌培养。感染的人工血管需要给予抗生素治疗或转外科手术切除。
在大多数人工血管透析通路清除血栓的操作中会发生小面积肺栓塞。尽管大多数患者可耐受这些栓塞，但有严重肺动脉高血压或肺部基础疾病时则不能耐受。如果已知心脏存在右向左分流（可能导致栓塞性中风）就是溶栓治疗的绝对禁忌证。
在几天到几周的时候发生人工血管透析通路失功多是由于技术原因导致血栓形成。尽管人工血管不可能通过经皮治疗得到挽救，但溶栓或简单的静脉吻合和流出道静脉穿刺注射造影剂造影可以帮助指导手术修复。尽管一些吻合口存在出血的风险，徒手压迫常可以控制出血。
2.脉冲喷射溶栓
这里有几种方法用于经人工血管透析通路注射溶栓药物。一种相对较早介绍的药物溶栓技术是用脉冲-喷射药物-机械偶联法（PSPMT）治疗人工血管透析通路血栓的经验。尽管该法可能被新近推介的一些溶栓方法取代，PSPMT仍然是一项很好的技术，特别是对于那些刚刚在人工血管溶栓方面积累了一些经验的医生。如果另一个溶栓的方法无效时，可用该方法来挽救透析通路。
有几种导管系统适合PSPMT（如Unifuse导管）。这些导管有超过5～40 cm的长度多侧孔或侧裂缝隙头端。头端用闭塞导丝阻塞导管端孔。所有的侧孔/裂隙允许高压液体喷射入血栓内部。溶解全部血栓并溶解人工血管动脉和静脉端的血栓，使用导管穿越技术，用单壁的18 G针或微穿刺针穿刺透析通路。第一次穿刺朝向静脉吻合口。有时穿刺人工血管很困难，因为多次的人工血管穿刺导致疤痕组织形成。一般一只手拇指和食指固定人工血管，同时另一只手进行穿刺。当针通过移植物时，通常有一个“落空感”或无抵抗感，如果有疤痕形成，这种感觉可能会减弱。当人工血管内充满血栓时反流血一般很少或者没有。当穿刺针进入人工血管后，导引导丝通常很容易送入，如果患者在导丝送入时感觉疼痛或导丝未沿透析通路前行时，提示导丝可能在血管腔外；拔除穿刺针后送入血管鞘，然后送入导丝通过静脉吻合口进入静脉流出道。如果导丝和导管不能进入静脉流出道，这时需要终止该操作。当流入道重建后努力尝试在导丝不能通过的静脉阻塞面溶栓会导致出血。在这种情况下，该患者可尝试血栓切除术或手术修复静脉吻合。
经导管边注射少量造影剂边后退导管直到发现静脉血栓停止。从静脉端血栓头处至穿刺点的长度即是血栓段长度，选用合适的Pulse-Spray导管的侧孔端长度放入到人工血管内的血栓中。
人工血管动脉端用类似操作。穿刺针在靠近人工血管静脉端一定距离向动脉端穿刺。脉冲-喷射导管端孔刚好超过动脉吻合口。在人工血管的动脉端轻柔地操控导管和导丝非常重要。使用蛮力及粗暴的操作导丝或注射造影剂可能将血栓推挤到供血动脉内，导致栓塞事件。
人工血管透析通路溶栓最常用重组人组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）2 mg溶解在5～10 mL生理盐水中。瑞替普酶（转基因版本的t-PA）同样有效，通常一次剂量1～3单位瑞替普酶溶到5～10 mL生理盐水中。常同时静脉给予3 000～5 000单位肝素。溶栓药溶液被等份盛入两个注射器中。每一等份0.2～0.3 mL溶液10 min内经导管注入。加压注射可提高溶栓剂在血栓中的弥散，并且高速液体对血栓造成机械性破碎能增加血栓与溶栓药物接触的表面积。一次剂量的溶栓药物足够治疗血液透析通路内的血栓。如果血栓近乎完全溶解但人工血管的搏动可能很弱是因为动脉端顽固的血栓存在。在其他部位小到中等量的残余血栓不需要进一步溶栓治疗。大量的残余血栓可能提示溶栓治疗不完整、肝素化不充分或感染性血栓抵抗溶栓药物。
在大多数病例中通过静脉导管注射造影剂，造影剂在吻合口逆向回流提示存在静脉狭窄。静脉狭窄可用球囊扩张血管成形术治疗，方法是处理流入道前先保证流出道血流通畅。在许多病例中，溶栓抵抗的残留血栓仍然存在动脉吻合口。这种动脉“血栓头”是由密实的血小板和纤维蛋白层包裹组成。因为这些栓子对溶栓抵抗，进一步的溶栓治疗没有价值，机械血栓切除和浸渍溶栓更有效。血栓切除术联合球囊导管可对动脉“血栓头”进行施压和牵引拖出动脉吻合口。这些球囊包括8.5 mm阻塞球囊导管或可通过导丝的双腔Fogarty导管。应避免在动脉吻合口行充盈球囊的浸渍溶栓治疗，因为存在动脉栓塞或动脉损伤的风险。在自体动脉内应避免过分扩张球囊。如果球囊过度膨胀，球囊可能会破裂并导致动脉损伤。两或三次取栓操作可完全取出血凝块。当“血栓头”位于吻合口时，取出它可能会被困在人工血管内，但通常被阻塞在导管进入人工血管的地方。在这种情况下，用血管成形的球囊将“血栓头”破碎后取出。任何残留在人工血管内的血凝块可用球囊导管阻塞浸渍溶栓治疗。
血流建立之后，可通过静脉造影术了解流入动脉到上腔静脉的整个透析通路环路，查看有无其他狭窄。如果患者需要立即透析，应放置短的7 F透析鞘；否则，要在移除导管之前测定活化凝血酶时间来评估患者的抗凝状态。(https://www.daowen.com)
3.“溶解和等待”技术
“溶解和等待”技术被Cynamon和他的同事们首次介绍。静脉留置针或微穿刺鞘通过超声或触诊插入人工血管的动脉端，当溶栓药混合剂（t-PA 2 mg在5～10 mL生理盐水混合）大约1 min缓慢注入时用手将人工血管的动脉和静脉吻合口压扁。这部分操作可以在患者等候区完成，因此根本不需要在介入放射（IR）室完成，这样可免除溶栓导管的费用。约30 min后，患者转移到介入放射（IR）室，进行静脉造影检查继续实施血栓取出操作、血管成形术治疗静脉狭窄以及脉冲喷射技术治疗动脉“血栓头”。“溶解和进行”变化非常相似，当患者在介入放射（IR）室注入血栓溶解药剂时，患者的准备、消毒、开始手术等都不需要等待期。
4.机械血栓切除术
血栓切除装置有各种切除血栓的方法，一般通过高速旋转的叶轮或网篮使血流产生涡流引起血栓破碎。其他工作原理是文丘里效应，其中血栓被吸入到所述装置的吸入孔并由局部高剪切力浸渍溶解，碎块通过排出通道排出。肝素（在大多数情况下3 000～5 000单位）在血栓切除装置安装前通过鞘管注入，如果不通过鞘管注射，就必须经静脉注射。
这些器械的操作方法类似于脉冲-喷射溶栓治疗装置，适当大小的血管鞘是必需的。有些术者直到血栓切除术后才开通静脉狭窄，而另一些术者在静脉远端行血管成形术，使流出道通畅并减小压力升高的风险，但该操作本身可能导致动脉栓塞。一般可以通过鞘管注入造影剂并显示血栓。血栓从静脉远端移除之后，扩张静脉狭窄。静脉血管成形术之后，可在移植物的静脉端朝动脉端的方向穿刺；然后推进血栓切除装置，清除动脉端的血栓，用闭塞球囊取出动脉血栓头；接下来通过造影评估人工血管情况以确定该操作是否已完成或者是否需要对其他部位进行治疗。
一些术者更愿意在人工血管环的顶端做单次穿刺，然后直接向需要治疗的人工血管的分支放置血管鞘。其他术者在治疗静脉狭窄之前先将动脉“血栓头”拉入人工血管内，从而使动脉“血栓头”能被血栓切除器械粉碎。
【动静脉瘘血栓形成】
AVFs溶栓比人工血管溶栓更具有挑战性。超声用于确诊瘘内是真正的血栓还是隐匿的狭窄导致血流不足和随后的瘘被压扁。根据其解剖，瘘管可用顺行和/或逆行法穿刺。与人工血管透析通路相似，脉冲喷射、“溶解和等待”及机械装置操作都已成功应用于治疗血栓。瘘的直接血栓抽吸术可能会成功，这种方法可以用7 F或8 F薄壁抽吸导管和一只20 mL的注射器来提供抽吸力。
【结果】
与治疗人工血管透析通路血栓的三种方法疗效相似，NKF-KDOQI的临床成功率目标为85%，一期的临床成功率（至少会经过一次透析）＞90%。通常的整个操作过程的时间不到2 h。
不同的机械血栓切除器械报道的成功率似乎有相对可比性，它们都切除血凝块，其差异在很大程度上取决于术者的临床操作经验。器械之间技术成功率是相当的，与药物溶栓1个月、3个月和6个月的一期通畅率也有可比性。不论人工血管是通过PSPMT、器械血栓切除或手术取栓，还是通路修复，人工血管透析通路血栓的长期一期通畅率相对比较差。对于药物溶栓：1年的一期通畅率为11%～26%，1年的二期通畅率为51%～69%。直接比较外科血管切除术和血管成形术的研究显示通畅率相似。然而再闭塞率在多次去除血栓操作或使用各种技术中都相似，因此连续的经皮治疗应尽可能长的维持每条人工血管通路的功用。即使人工血管很快复发血栓形成（2个月内），应积极给予再次治疗，通常使用较大的血管成形球囊，偶尔在人工血管内植入支架，但通畅率并没有明显减低。
血管腔内治疗透析瘘是很有效的，消除瘘管血栓的技术成功率为75%～100%。报道的一期通畅率3个月和6个月分别为36%～70%和18%～60%，6个月的一期辅助通畅率为60%～80%。消除瘘的血栓时可能会涉及多种操作方法，例如溶栓、血栓抽吸术、机械血栓切除和血管成形术等。
【并发症】
透析通路溶栓的主要和次要的并发症分别约1%和10%。大多数并发症包括移植物周围出血、动脉栓塞、血管成形术导致静脉破裂等。大多数机械设备并发症的发生率是相似的。偶尔可见原先穿刺点出血，尤其是在静脉流出道重建之前静脉流出道狭窄没有治疗时。在这种情况下，压力就施加到出血点，此时应迅速打开静脉流出道。
操作过程中有多达10%的栓子进入动脉系统。这些栓子（往往是动脉血栓引起）进一步溶栓效果往往不佳，当栓塞后出现症状或是手部动脉供应受累时需行机械血栓切除术。确定栓子的位置后，导丝需越过动脉吻合口和血栓部位，阻塞球囊导管需从人工血管进入并越过血栓，并将血栓拉回到人工血管内。如果人工血管是通畅的，可以尝试“回流出血” 的技术。人工血管必须是通畅的。球囊导管放入动脉流入道，略高于吻合口，在血液上游侧，充盈该球囊，患者活动手部约1 min。抽瘪球囊后行动脉造影评估的结果。该技术成功的指征是将血栓驱赶至动脉吻合口下方或进入人工血管内。小的肺栓塞可在经皮取栓操作中出现，有症状的肺栓塞很罕见。然而报道机械性血栓切除术后人工血管内全部的血栓负荷会被血液带入到肺动脉造成致命性肺栓塞。