上肢静脉血栓形成
【病因学】
上肢有症状的静脉血栓形成比下肢少见。表17-1罗列了主要原因。许多患者之前的或现有的各种中心静脉放置装置是静脉血栓形成的罪魁祸首。锁骨下静脉置管比颈内静脉置管更易导致狭窄或闭塞。在一些人群中，有锁骨下静脉置管史的患者占发生狭窄或完全闭塞（通常无症状）的比例可达50%。大部分有症状的患者，存在腋静脉或锁骨下静脉闭塞而伴或不伴有中心静脉的（头臂静脉或上腔静脉）闭塞。由于许多血液透析的患者需要定期重复地放置大口径的血液透析导管，因此这又出现了一个棘手的问题。由于非生理性高速血流流经静脉，正在成熟或已经成熟的透析通路只会加剧这一棘手问题。
原发性血栓形成（自发的血栓形成或肌紧张后血栓形成），也叫作Paget-Schroetter病，在上肢中心型静脉闭塞的病因中，20%是由其所致。在胸廓出口综合征中，锁骨下静脉或腋静脉受骨骼肌肉结构压迫，大多数发生在第一肋与锁骨下肌腱或肋锁韧带之间，不像锁骨下动脉，静脉走行在前斜角肌前方，在这一位置不会受压迫。慢性的内膜损伤（由于剧烈的肩部活动引起）和血流缓慢或血液的高凝状态可导致血栓形成。
急性上肢静脉血栓形成的自然病程与下肢的疾病不同。欧洲著名的注册RIETE试验中，肺栓塞的患者由上肢DVT引起的PE仅占9%，远低于下肢深静脉血栓（约占29%）形成。在PE的患者中大约35%的患者与上肢或颈内DVT形成相关。即使给予抗凝治疗，上肢静脉血栓也未必能完全再通。相反，血栓随着时间会逐渐聚集、生长、机化，管腔残留血栓纤维化和管壁瘢痕形成。7%～46%病例中可能出现血栓栓塞后综合征并伴有轻度到中度的功能性残疾。
表17-1 上肢静脉血栓形成的病因
【临床表现】
一部分急性静脉血栓形成的患者是没有症状的，另一部分急性静脉血栓形成的患者表现为手臂肿胀、疼痛、苍白、冰冷和浅静脉怒张。这些症状易与感染、淋巴管阻塞或钝挫伤相混淆。慢性闭塞时，可出现手臂运动后疲劳感。在不足5%的患者中（大多数患有恶性病变），广泛性的静脉血栓形成可导致疼痛性蓝肿和动脉功能不全。
【影像学检查】
1.超声
彩色多普勒超声是发现腋-锁骨下静脉和中心静脉狭窄及血栓形成的首要的影像检查手段。超声检查虽然操作简单、安全性高，但是超声的敏感性和特异性不是很高（在一项现代研究中为82%）。遗憾的是，锁骨和胸骨遮挡了大部分中心的头臂静脉和上腔静脉，无法直接探测成像。在彩色多普勒彩超声检查结果为阴性或结果可疑而临床仍高度怀疑上肢深静脉血栓形成时，应行导管或MRI/CT静脉成像检查。
全面的超声检查应包括腋静脉近段、锁骨下静脉、头臂静脉和颈内静脉，偶尔要包括上臂末梢静脉。彩色多普勒超声检查可发现血管狭窄、闭塞和侧支循环通道，并且多普勒波形分析可用来识别更多中心静脉闭塞的生理性征象。正常情况下，可呈现出与呼吸变化重叠的三相血流波形。波形缺少、单项波形或两边不对称可表明中央性静脉闭塞。锁骨下静脉在做瓦萨瓦试验时扩张，快速吸气（鼻吸试验）时塌陷。留置静脉导管似乎并不改变这种技术的精确度。
静脉血栓形成的征象包括管腔内充盈缺损、无血流或异常的多普勒波形图像。后一征象可通过静脉造影来证实。在几种情况下血栓形成可能被漏诊：
（1）非闭塞性血栓。
（2）短段闭塞。
（3）中心性闭塞。
（4）错把侧支通路当成正常血管。
虽然多普勒超声操作简单、精确并且相对便宜，但是当检查结果可疑时，用来全程显示上肢静脉形态时，或为有严重静脉疾病的患者确定适宜放置血管通道的血管穿刺位点时，MRI和CT等复杂的影像检查技术是有用的。
2.静脉造影
经导管静脉造影用于确诊或计划介入和外科治疗上肢静脉血栓形成时。在急性期可能看到管腔内充盈缺损。
在亚急性期或慢性期，有时可显示长段的瘢痕形成或狭窄。另外，血凝块充填的血管不显影，但可见大量侧支循环显影。如果从手臂外周血管注射造影，由于手臂静脉血流缓慢或者颈内静脉的冲刷，头臂静脉和上腔静脉很难显影，这时就应该在中心静脉放置导管行直接静脉造影。(https://www.daowen.com)
【治疗】
1.内科治疗
标准的上肢静脉血栓形成的治疗是抗凝、卧床休息和抬高手臂。抗凝可限制血栓蔓延并能够促进侧支血管形成。大多数患者对此治疗反应良好，并不需进一步介入治疗。放置中心静脉装置的患者需要拔出导管并进行长期的抗凝治疗。
2.介入治疗和手术治疗
出现下面的情况需考虑侵入性导管溶栓治疗：
（1）抗凝治疗效果差，并有持续性的症状。
（2）怀疑自发性（继发性）血栓形成。
（3）广泛的静脉闭塞（上肢青肿）。
对于急性上肢深静脉血栓（少于10～14 d），纤溶酶联合或不联合机械性血栓切除装置是有效的。如果有中心静脉导管或仪器存在，最好先移除它们。然而如果患者依靠这些装置维持治疗时最好还是保留不动。虽然可以给予外周静脉全身系统性治疗，但是最好还是通过病变同侧的贵要静脉或者手臂静脉实施经导管直接溶栓治疗。如果需要，经股静脉或者颈内静脉入路放置导管溶栓。患者或者手术者应明白完全溶解血栓可能需要几天的治疗和较大剂量的纤溶蛋白溶解药物。机械性血栓切除装置通常作为药物溶栓的辅助措施使用。
患者在治疗的过程中需要强力、长期的抗凝治疗。已有的狭窄可以行球囊成形术。这种情形植入支架是有争议的。对于胸廓出口综合征，虽然有些报道称在植入支架后取得了好的长期结果，但仍应该避免植入支架。在其他患者中植入支架也应非常审慎。在上肢和躯干静脉植入支架的缺点是因外源性压迫导致的支架变形及血栓再形成，支架内再狭窄，支架的移动、缩短或者断裂，重要属支血管比如颈内的血管闭塞等。75%～85%急性期患者中在联合或不联合机械性血栓切除装置辅助的溶栓治疗的短期结果非常好。对于新鲜的血栓，溶栓治疗的效果明显优于单独抗凝治疗。后期再闭塞是一个普遍存在的问题，尤其是有基础原因（留置导管、易栓状态、外源性压迫等）没有消除的情况。然而在远期效果上，导管溶栓术相比单纯抗凝血治疗，对于预防上肢血栓栓塞后综合征方面的效果没有明显的优势。
对于亚急性和慢性静脉血栓形成（超过10～14 d），建议首选球囊成形术，联合或不联合支架植入治疗。考虑到它们一般对纤维蛋白溶解药物反应不佳，这种情况下药物溶解血栓的临床获益相对于其危险性来说很低。慢性机化的血栓导丝很难通过，如果顺行不可能通过时，从股总静脉逆行开通可能会成功。如果标准的导引导丝或导管开通失败，可以尝试用亲水性导丝的尾端来开通，也可以用削尖的导管头和肝内门体静脉分流术的穿刺系统来开通。要明白这些操作有穿入邻近动脉血管的风险。如果从血管成形术中获得了满意的治疗效果，部分介入放射学医生会建议至少要给予短期的抗凝治疗。在许多情况下，血管内支架植入被认为是保持长期通畅所必需的。
对于原发性的腋静脉-锁骨下静脉狭窄（静脉型胸廓出口综合征），介入治疗和外科手术相结合的综合治疗方案已完全被大多数专家所接受。标准的方案包括以下策略：
（1）立即抗凝治疗。
（2）导管直接快速溶栓作为初始的治疗（对于急性闭塞）。
（3）如果发现血流限制性闭塞可行球囊成形术，应避免使用支架。
（4）溶栓后如果没有外源性压迫时就给予内科治疗。
（5）在完成静脉溶栓治疗后即刻或择期手术解除腋静脉或锁骨下静脉外压（切除第一肋骨，静脉补片成形术、联合锁骨下肌腱松解术、旁路术或静脉外置减压术）。
（6）对于手术后的残留狭窄应用球囊成形术联合或不联合支架植入或者外科手术矫正治疗。
3.上腔静脉滤器植入术
如果患者不能耐受抗凝治疗或持续性血栓进展或临床怀疑有肺动脉栓塞，可行上腔静脉滤器植入。所选择滤器的顶端必须朝向心脏，例如经颈静脉入路植入滤器不适合就必须从股静脉入路植入，在术前必须行上腔静脉造影，确定合理的植入位置，并确定上腔静脉的长度以便选择滤器种类、型号等。
目前上腔静脉植入滤器属于超标滥用。至今缺少长期的临床随访结果，虽然有少量的研究支持上腔静脉滤器植入的可行性（预防肺栓塞的发生、较少的滤器移位和导致上腔静脉血栓形成等）；但是也有少量的研究显示发生灾难性的并发症，如滤器穿出上腔静脉壁进入临近组织，包括心包填塞、主动脉破裂导致的大出血以及张力性气胸等，这些并发症在下腔静脉滤器植入中却没有发生。