案例7 不寐

案例7 不寐

王某,女,50岁,河北正定人。就诊时间:2020年12月14日。

主诉:失眠3个月。

现病史:患者于3个月前无明显诱因出现睡眠欠佳,不宜入睡,且睡后易醒,偶有头皮发麻,伴有腰痛,于当地诊所诊断为“失眠”,予口服艾司唑仑1片,日1次,症状略有缓解,停药后症状加重,为求进一步治疗遂来我院正定门诊就诊。现症见:入睡困难、睡后易醒,偶有头皮发麻,伴有腰痛,纳可,寐差,大便干,小便调。

既往史和其他病史:既往高血压病史5年余,规律口服降压药(具体不详),血压控制在(140~150)/(80~90)mmHg。

体格检查:T 36.4℃,BP 150/90mmHg,P 72次/分,R 18次/分。舌质淡,舌苔白,脉沉细。

辅助检查:无。

中医诊断:不寐,脾肾亏虚证。

西医诊断:失眠,高血压。

治疗: