医方与患者及家属的沟通
医患沟通贯穿于整个诊疗活动过程中，并在较大程度上影响着医疗服务质量。医患沟通是临床诊疗活动的基础和前提，临床诊疗活动必须由医患双方共同参与完成，医疗服务的成效和质量需建立在良好的医患沟通基础上。患者的期望与家属的态度会明显影响患方与医方的关系及诊疗活动的依从性，从而影响医患关系和医疗质量。因此医务人员要加强与患者及家属之间的有效沟通。
1.医方与患者的沟通 患者是病痛的受害者和承受者，是疾病的客体，是医患沟通的主体。患者希望对自己的健康状况、治疗目的、用药理由、预后情况及不良反应等有更多的了解，医务人员对患者的病因了解、体格检查、辅助检查、病情诊断及治疗等均需要在良好医患沟通的基础上得以落实。在实施临床诊疗中通过医患沟通，医务人员将自己对疾病的专业认知和治疗经过等通过语言或非语言的形式传输给患者，患者将对这种医疗信息的理解作为心理感受和生理反应反馈给医务人员，通过传输与反馈循环贯穿于整个医疗活动过程中，直接影响医疗服务效果。医患沟通中应准确掌握患者疾病的性质与严重程度、心理应激水平与危机程度以及社会支持系统情况等方面的信息资料。
1）患者疾病的性质与严重程度：在临床医疗活动中，应根据患者疾病的性质和严重程度不同，灵活采用适当的医患沟通方式。
（1）主动-被动型模式的医患沟通：临床上对于某些急、危、重症患者、婴幼儿或瘫痪患者、精神病患者等，医患关系属于主动-被动型模式，医方处于主动位置，患者处于被动位置，但患者家属的态度将决定医患关系和医疗措施的实施。因此，此模式沟通的主体是医务人员与患者家属，患者家属的理解支持和积极配合是影响诊疗质量的关键因素。沟通的主要内容包括以下两个方面。
掌握患者的详细信息：①患者的基本资料信息，如姓名、年龄、婚姻、职业、教育、家属及供述人与患者的关系；②患者当前的健康问题或疾病的发生发展过程、影响因素及危急程度；③患者既往病史及诊疗经过；④患方对医疗的要求、期望与目标；⑤患方对医疗措施的接受与理解能力。
及时向患方提供的信息：①告知患者疾病的性质、危重程度及预后评估等，提供可选择的医疗处理措施或方案；②告知诊疗检查可能存在的风险与医药收费等；③提供可选择的应对措施与风险防范处理建议；④及时给予患者妥善的医疗处理，实施严格规范的医疗操作；⑤给予患者家属心理支持与必要的指导性建议。
（2）指导-合作型模式的医患沟通：普通疾病或慢性疾病的患者具有一定的医学常识，患者的配合将在一定程度上影响治疗的预后，目前临床上的医患关系多属于指导-合作型模式，医患同处于主动位置，都具有主动性。医务人员对治疗方案或措施提出指导性建议，患者尊重医务人员的决定并主动提出自己的问题与要求，寻求医务人员的解释和帮助。因此，此模式沟通的主体是医务人员与患者，患者的理解与支持是影响预后的重要因素；沟通的主要特点是主动指导并争取患者的理解与家属的配合；沟通的主要内容包括以下两个方面。
掌握患者的详细信息：①患者的基本情况与家庭生活背景信息；②患者当前的健康问题或疾病的发生发展过程、心理活动及影响因素；③患者既往的心理健康状况及医疗情况；④患者表达的心理期望、对疾病的忧虑与社会支持情况；⑤患者对可供选择的医疗措施或方案做出的决定，并承担相应的义务与责任的能力。
主动向患者提供的信息：①告知对患者疾病的诊断及可供选择的处理措施或方案建议；②告知帮助减轻或解除患者痛苦的措施并及时反馈患者的病情变化、预后评估及治疗风险；③告知并帮助患者理解进一步处理的建议与策略，尊重患者对诊疗措施或方案的选择；④患者对医疗服务收费和内容的知情与选择，并给予必要的指导与解释；⑤解释患者权益保障，探讨易于接受的沟通方式。
（3）共同参与型模式的医患沟通：反复发作的慢性疾病或康复期患者具有一定的相关医学知识和经验，患者的主动配合在很大程度上决定着疾病的预后，医患关系属于共同参与型模式，医患同处于平等和相互作用的位置，相互需要，共同参与。患者对自身疾病以及治疗方法有所了解并有强烈的参与感，医患关系基本建立，医患彼此间有所了解，能够发挥双方的积极性。因此，沟通时医务人员应充分调动患者的主动性和能动性，沟通的主要内容包括以下两个方面。
掌握患者的详细信息：①个人基本情况、文化背景与患病背景信息；②既往诊疗经过、疾病的发生发展过程及影响因素；③心理健康状况、生理功能与社会功能缺损状况；④患者对疾病的看法、意愿、社会支持情况及心理承受能力；⑤对可供选择的医疗措施或方案做出的决定，并承担相应的责任与义务的能力。
主动向患者提供的信息：①告知并说明对患者疾病基本情况的判断及预后评估；②提供有效的康复计划，建议并指导与督促实施；③告知并说明医疗检查与处理的临床意义和价值、医疗收费与风险评估；④说明心理社会支持的意义与作用，并提供心理行为干预方案建议；⑤介绍患者的权益保障制度和医患沟通方式。
临床上应根据患者的病情变化、治疗进展、转归等具体情况，灵活采取适当的医患沟通模式，以争取获得最佳疗效为原则，尊重患者的合法权利，调动患方的主观能动性，共同参与疾病的治疗。如对实施抢救的昏迷患者应按主动-被动型模式进行沟通；随着患者病情好转，自主能力增强，可逐渐转入指导-合作型模式进行沟通，更有利于患者病情的康复和医疗服务活动的实施。
2）患者心理应激水平与危机程度：患者的健康问题或疾病通常会引发相应的心理应激。患者的心理应激水平，一方面与其本身疾病的性质和严重程度、医疗处理的预后及风险有关；另一方面也与其个性和认知态度、医学应对方式、社会经济支持及医患间信息沟通程度等相关。严重的心理应激通常会引发患者出现紧张焦虑、激惹冲动、恐惧不安、愤怒敌意、抑郁消沉等心理行为问题，并伴随神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等多系统的生理功能紊乱，导致患者原有躯体疾病的临床症状复杂化，患者的精神痛苦增加，患者的治疗依从性降低，增加医患沟通难度，甚至容易出现医疗纠纷。因此，医方应对躯体疾病伴有明显心理应激反应的患者特别关注，及时主动给予重点沟通与心理干预，必要时可请心理医生会诊或介入沟通。患者的心理应激水平和心理危机评估的内容有：①患者对自身疾病的感受、认知态度、情绪反应及行为变化。②患者的日常生活饮食、睡眠、人际沟通等活动变化。③患者及家属对临床诊疗的态度、治疗依从性变化。④患者及家属近期是否存在其他心理应激因素。
以上情况会明显影响患者的心理应激水平，突然的、持久的或高水平的心理应激易于诱发心理危机，因此需要及时给予心理干预或邀请心理科会诊。
3）患者社会支持系统情况：社会支持是指个体在遭受应激事件或挫折时能从周围人或组织中获得的精神或物质上的帮助和支持的系统或资源，其主要资源来自家庭成员、亲戚朋友、工作单位、政府组织等社会各方面。社会支持形式主要包括心理支持、经济支持、物质帮助和直接服务等。良好的社会支持系统有利于患者身心健康，能促进个体对环境和社会的适应，降低应激事件或生活挫折造成的紧张程度；而社会支持资源不足通常可导致个体紧张程度增加，应对能力降低，引发心理危机。医患沟通中需要关注患者的社会支持系统，主要包括：①患者家庭的经济生活水平与医疗保障条件或医疗保险情况。②患者和家庭成员的教育与文化背景、家庭成员间的相互关系，对所患疾病的态度以及患方与医方的沟通是否良好。③患者与家庭外的社会关系包括亲友、同事、工作单位、工会组织、党团机构、政府部门的联系及所能获得的支持情况。
患者及其家庭的医疗保障条件及经济生活水平是直接影响患者能否承受医疗消费和选择何种医疗方案的重要因素，因此，临床上应重点关注患者对医疗服务价格的承受能力。根据患者的经济承受能力提出合理、科学、经济的临床诊疗建议，并能获得患者及家属的知情同意与理解。
2.医方与患者家属的沟通 患者家属是患者的社会支持系统中最主要和最重要的组成部分，通常也是患者利益的核心代表和代言人。与患者家属沟通是医患沟通的一个重要途径，尤其是对危重疾病、精神疾病、老年或儿童患者，当患者的民事责任能力与民事行为能力削弱时，家属是其法定监护人，通常能直接代表患者做出符合其利益的选择或决定。
1）医方与患者家属沟通的主要内容：①耐心倾听患者家属的心理愿望，了解患者的文化背景、家庭情况及对医方服务的需求或意见，尽力满足患者家属的合理要求。②主动告知并解释患者疾病的性质、相关知识、配合要点及照顾建议。③及时告知并说明患者的病情变化、治疗方案、医疗风险及防范措施。④告知并解释医疗服务的内容与收费、医疗措施的意义与价值。⑤主动告知并解释医患沟通的方式、医院医疗管理制度及投诉途径。
2）医方与患者家属沟通的共性技巧：医患沟通是极具个性化的沟通艺术，沟通的方式方法应因人而异、因时而定、因情而论。同时也要掌握沟通的共性技巧。
（1）理解心理需求：主动掌握并理解患者家属的主要心理变化与需求。患者家属最想了解的是患者的病情及程度、检查项目、治疗方案、预后、费用等情况，应针对患者家属的心理动态，耐心地、有的放矢地进行沟通。
（2）采取悦纳态度：对患者家属提出的要求、询问或质疑，医方都应表现出谦和诚恳的态度，表达友好，心平气和；表述明确，委婉坦诚；讲究方法，灵活应对；合理告知，解释到位；认真负责，实事求是。(https://www.daowen.com)
（3）谨慎回答预后：医生应实事求是地对患者家属说明患者病情变化状况及预后，并恰当说明医疗服务的风险性和不确定性，说话应有“弹性”，让患者家属意识到患者病情变化的不确定性以及影响疾病疗效的因素是多方面的。在与患者家属沟通时，尽量不要对患者的病情变化、疾病转归作预测。患方常问医生：“要不要紧？”“有没有事？”之类的问题，医生可以就患者当前的情况作客观描述，如“目前情况稳定”“病情暂时稳定，还需进一步密切观察”等语言回答，不要简单用“不要紧、没关系、没事”之类的语言回答。
（4）注意沟通方式：注意“统与分”结合。“统”即与患者及其家属一起集中沟通；“分”即避开患者，与患者家属分开沟通。与患者沟通时，多用鼓励性和保护性语言，尽量悦纳患者，稳定患者的情绪，树立战胜疾病的信念；与患者家属沟通时，可采取直接沟通方式，如实告知并说明病情，情理交融，诚信相待。
（5）把握沟通方法：做到“有所为，有所不为”，所为一切皆有利于患者康复，余则不为。注意“四多一少”：①多“听”，耐心倾听患者家属的想法与要求，尽量不要打断或者反驳；②多“做”，认真做好每一项服务工作，不遗漏，有理有据；③多“下”，勤下病房，勤沟通；④多“解释”，及时与患者家属解释病情、治疗及想法；⑤少“指责”，少指责患方不理解或不配合。
（6）重视书面沟通：对于手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书的签订，医方沟通不能流于形式，过于简单，注意语言表达技巧，尊重患方的选择和意见，取得患方签署的书面知情同意书后方可进行相关医疗活动。
3）医方与患者家属沟通的具体方法：医方与患者家属进行沟通时可从以下几个方面着手。
（1）掌握要素：沟通前应掌握沟通的基本要素和基本原则，言词表达清楚、易于理解、真诚而富有同情心是沟通的基本要素；应有分寸地把握该说什么，不该说什么，说到什么程度、如何说。
（2）加强沟通：①及时沟通，就诊初期及病情变化之际及时与患者家属沟通，及时向家属介绍患者的病情，耐心解释家属的提问，并提供医疗的选择方案。②每天沟通，每天抽时间向患者家属宣教疾病的相关知识，并告知患者目前的病情、治疗及护理措施，让家属能及时了解患者病情，从而减轻焦虑不安等情绪。可建立住院患者情况一览表，让家属可以随时了解患者的情况。
（3）注意告知：①必要告知，医方应向患者家属介绍医方的技术力量、仪器设备及医疗规章、医护措施等，让其了解患者可能接受的医护措施，逐渐对医方产生信任感并能积极配合医护工作。②收费告知，医方应及时向家属提供每日医疗收费清单，并解释其疑虑。
（4）注意交流：①做好宣教，及时向患者家属介绍相关的医护及营养知识，特别是对病情较危重、恢复缓慢的患者，可能住院时间较长，各项生活护理显得尤为重要，因此应主动向患者家属宣教相关医护保健知识，发放相关健康知识手册，示范相关生活照料操作，如指导如何帮患者翻身、擦身等，并告知其重要性。同时，也能让家属了解护理工作的重要性及烦琐性，能够有效促进相互间的沟通。②定期座谈，定期组织医生、护士与患者家属进行座谈，通过面对面的交谈，了解家属的心理状况和心理需求，缩短相互间的距离，促进相互间的理解。
（5）注重细节：注重与患者家属的非语言沟通，恰当运用沟通方式。①目光交流：目光是有效传递信息的重要途径和方式，可通过目光接触来表达关注、安慰和同情，让患方产生信任感和安全感；②面部表情：友好和会意的微笑能增加医患间的信任感，缩短彼此间的心理距离，传递心理支持，缓解心理压力；③工作节奏：患方常关注医者的工作节奏，从中获取患者的治疗信息。医者工作时有条不紊、忙而不乱、沉着镇静的态度能向家属传递安全、可靠、信任的信息。
患者家属：大夫，我父亲的肺癌病理检查报告出来了，还能活多久？
医生甲：两年后90%的患者死亡。
医生乙：只要按时吃药积极配合治疗，保持患者的心情愉快，患者的病情还是可以控制的，即使两年后也有10%的患者还活着，不要失去信心。
评析：
医生甲的对话过于直接，给患者判了“死缓”，家属一时难以接受；医生乙注重对话技巧，回答委婉，在治疗上留有余地，让家属有思想准备，并且帮助患者想办法，让家属感到很亲切，能够增强其信心，会让家属的情绪逐渐平静下来。
3.医方与患方所在单位的沟通 因临床诊疗工作的特殊性导致医患关系中的信息交流不对称，这种特定的不对称关系容易造成医患关系的不均衡，可能导致患者处于弱势角色，可能会给患者带来病痛伤害之外的心理压力，使其缺乏安全感，容易诱发焦虑抑郁、敏感多疑等不良心理问题，不利于疾病的诊疗和医患关系的处理。患者的工作单位往往也是患方社会生活中极为重要的支持力量，因此，医方应主动与患方所在单位进行沟通，帮助患者建立强有力的社会支持系统，既有助于增强患者的治疗信心，获得更多的心理支持，减轻弱势心态，保持医患关系中的均衡；也有利于开通新的医患沟通渠道，加强患者及家属对医疗处理的信任感和安全感，切实帮助患者解决现实生活中的困难，避免非医疗性因素对医患关系的不良影响。
1）沟通的基本步骤：医疗健康信息涉及个人隐私，一般情况下，是否可以与患者所在工作单位进行联系需要征得患者及其家属的同意。当患者病情危重或存在显著的心理行为障碍，其认知推理能力或行为责任能力受损无法作出恰当判断时，医方可以征询其家属的意见并给予符合患者利益的建议，或根据病情需要在无法联系到家属的情况下与患者所在单位进行符合患者利益的沟通，评估患者的意愿及所在单位的影响。评估内容主要包括：①患者与所在单位的劳动关系及其他社会关系是否会受到影响；②疾病的发生发展与所在单位或职业工作的关系；③疾病的性质、严重程度及可能带来的伤残影响与引发社会歧视的风险；④所在单位在疾病诊疗过程中可能给患者提供的帮助支持；⑤医患关系的处理能否从患者所在单位的介入中获益。
2）沟通的内容与方式
（1）沟通的内容：主要包括以下几点。①病情通报，即患者病情的危重程度及可能的预后；②医疗方案与措施的风险及其代价（医疗费用）；③医患双方的权利、义务与责任、沟通途径；④医患双方可提供的支持资源及进一步的处理原则与策略。
（2）沟通的方式：医方与患方所在单位的沟通首先要与其工作中有密切联系的人或部门进行联系，规模较小的单位或私营企业也可直接与单位的法人代表进行联系。根据医疗需要可以同时或先后采用若干不同的方式进行沟通，其主要方式有：①直接面谈，即医方与患方所在单位委派的人员直接进行沟通，交换患者的相关信息，讨论有利于患者诊疗的措施，对方可以提供的支持，以及进一步沟通的方式；②电话沟通，即医方与患方所在单位委派的责任人借助电话进行联系，双方交换患者的相关信息，表达意愿与原则以及其他进一步沟通的方式与可能性；③书信沟通，即医方把患者病情及医疗建议等相关信息通过文字资料或者网络信息资料传递给患者所在单位，单位则把患者的工作背景、单位可提供的支持资源与意愿反馈给医方；④口信传达，即医方与患者所在单位之间借助患者及其家属口头传递相关信息。
3）评估其响应与干预效应：医方与患者所在单位沟通之后，通常还需要对其沟通的效果进行评估，以便为进一步沟通的必要性及沟通内容提供参考依据。其评估主要包括三个方面：①评估患者所在单位在经过沟通之后所做出的响应措施是否及时有效，是否被患者及其家属认可并让患者从中获得有益的帮助；②评估与患者所在单位沟通之后可能产生的对患者有利的潜在影响，如出院之后的生活及工作安排等；③评估其响应措施的时效性和进一步沟通的需要性，并分析影响医患沟通质量的持久性、下一步沟通的主要议题等，以确保沟通能够及时有效。