心电图基本知识及常见心律失常的心电图诊断
心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图就是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。
（一）心电图导联体系
常规12导联体系，包括肢体导联（标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF）和胸导联（V1～V6导联）。临床上诊断右室、后壁心肌梗死还常选用V3R～V5R、V7～V9导联。
（二）心电图的测量
心电图多描记在记录纸上。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间1mm表示0.04s，当标准电压1mV对应10mm时，两条横线间表示0.1mV。
心率的测量：心率=60/RR间期的秒数。
（三）心电图的组成及波形特点和正常值
（1）P波：代表心房肌除极的电位变化。呈钝圆波形，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平。振幅在肢体导联中≤0.25mV，胸导联中≤0.2mV。宽度≤0.12s。
（2）P-R间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。正常窦性心律时时限范围0.12～0.20s。
（3）QRS波群：代表心室肌除极的电位变化。正常人的QRS波群的时间小于0.11s，多数在0.06～0.10s范围内波动。胸导联：V1、V2导联多呈rS型，RV1≤1.0mV。V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，R≤2.5mV。肢体导联：Ⅰ、Ⅱ导联主波向上，Ⅲ导联主波方向多变。aVR导联主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。aVL、aVF导联可呈qR、Rs或R、rS型。RaVR≤0.5mV，RⅠ＜1.5mV，RaVL＜1.2mV，RaVF＜2.0mV。
（4）ST段：代表心室缓慢复极过程。在任一导联，ST段下移＜0.05mV；上抬在V1～V2导联＜0.3mV，V3＜0.5mV，V4～V6导联及肢体导联＜0.1mV。
（5）T波：代表心室快速复极时的电位变化。方向大多与QRS主波的方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR导联向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，V1的T波方向向上，V2～V6导联不应再向下，除Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3导联外，其他导联T波振幅不应低于同导联R波的1/10。
（6）Q-T间期：代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。心率在60～100次/min时，正常范围：0.32～0.44s。
（7）U波：T波后0.02～0.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位，产生机制未明。
（四）心房、心室肥大的心电图特征
1.右房肥大
右房激动在先（除极指向前下方），左房激动在后（除极指向左后方）；右房除极时间占前2/3，左房除极时间占后2/3。因此右房肥大除极向量与正常左房除极向量时间上重叠，P波时间并不延长而P波振幅增高。
心电图特点：
①P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最为突出，又称“肺型P波”。②V1导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，振幅的算术和振幅≥0.20mV。③P波电轴右移超过75°。
如图1-1-1：
图1-1-1 右房肥大心电图
需要指出的是，上述P波异常改变除了右心房肥大外，心房内传导阻滞、各种原因引起的右心房负荷增加（例如肺栓塞）、心房梗死等亦可出现类似的心电图表现。
2.左房肥大
右房激动在先（除极指向前下方），左房激动在后（除极指向左后方）；右房除极时间占前2/3，左房除极时间占后2/3。左房肥大时P波振幅不增高而P波时间延长。
心电图特点：
①P波增宽，时限≥0.12s，常呈双峰型，两峰间距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。②PR段缩短，P波时间/PR段时间＞1.6。③V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波的时间乘以负向P波振幅，称为P波终末电势。左房肥大时，Ptf v1（绝对值）≥0.04mm·s。
如图1-1-2：
图1-1-2 左心房肥大心电图
需要指出的是，上述P波异常改变并非左心房肥大所特有，心房内传导阻滞、各种原因引起的左心房负荷增加（例如左心室功能不全）、心房梗死等亦可出现类似的心电图表现。
3.双心房肥大
心电图特点：
①P波增宽≥0.12s，振幅≥0.25mV。②V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。
如图1-1-3：
图1-1-3 双心房肥大心电图
需要指出的是，上述所谓“肺型P波”及“二尖瓣型P波”，并非慢性肺源性心脏病及二尖瓣疾病所特有，故不能称为具有特异性的病因学诊断意义的心电图改变。
（五）左室肥大
心电图特点：
（1）QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下：
胸导联：RV5或RV6＞2.5mV；RV5+SV1＞4.0mV（男）或＞3.5mV（女）。
肢体导联：RⅠ＞1.5mV；RaVL＞1.2mV；RaVF＞2.0mV；RⅠ+SⅢ＞2.5mV。
Cornell标准：RaVL+SV3＞2.8mV（男）或＞2.0mV（女）。
（2）可出现额面QRS心电轴左偏。
（3）QRS波群时间延长到0.10～0.11s，但一般仍＜0.12s。
（4）在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联可见直立的T波。此类ST-T改变多为继发性改变，亦可能同时伴有心肌缺血。
如图1-1-4：
图1-1-4 左室肥大心电图
（六）右室肥大
心电图特点：
（1）V1导联R/S≥1，呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V1导联呈qR型，V5导联R/S≤1或S波比正常加深；aVR导联以R波为主，R/q或R/S≥1；
（2）RV1+SV5＞1.05mV（重症＞1.2mV）；RaVR＞0.5mV；
（3）心电轴右偏≥+90°（重症可＞+110°）；
（4）常同时伴右胸导联ST段压低及T波倒置。
如图1-1-5：
图1-1-5 右室肥大心电图
（七）双侧心室肥大
心电图特点：
（1）大致正常心电图。由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。
（2）单侧心室肥大心电图。只表现为一侧心室肥厚，而另一侧心室肥厚的图形被掩盖。
（3）双侧心室肥大心电图。既表现右心室肥厚的心电图特征（如V1导联R波为主，电轴右偏等），又存在左心室肥厚的某些征象（如V5导联R/S＞1，R波振幅增高等）。
如图1-1-6：
图1-1-6 双侧心室肥大
（八）心肌缺血的心电图改变
1.心肌缺血的心电图类型
（1）缺血型心电图改变：
心内膜下心肌缺血：出现高大T波。如下壁心内膜下心肌缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现高大直立的T波；前壁心内膜下缺血，胸导联可出现高耸直立的T波（图1-1-7）。
图1-1-7 心内膜下心肌缺血
心外膜下心肌缺血：面向缺血区的导联记录到倒置的T波。如下壁心外膜下心肌缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现倒置的T波；前壁心外膜下缺血，胸导联可出现T波倒置（图1-1-8）。
（2）损伤型心电图改变：ST段偏移，可表现为ST段压低及ST段抬高。
2.临床意义
典型的心肌缺血发作时，面向缺血部位的导联显示缺血型ST段压低水平型或下斜型下移≥0.1mV和（或）T波倒置。变异型心绞痛（冠状动脉痉挛为主要因素）多引起暂时性ST段抬高并常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移，这是急性严重心肌缺血的表现。ST段持续抬高，提示可能发生心肌梗死。
图1-1-8 心外膜下心肌缺血
（九）心肌梗死
心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞所致，属于冠心病的严重类型。除了临床表现及心肌坏死标志物升高外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定心肌梗死诊断和判断病情的重要依据。
1.基本图形及机制（图1-1-9）
（1）“缺血型”改变：
心内膜下肌层缺血——对向缺血区的导联高而直立的T波；
心外膜下肌层缺血——面向缺血区的导联出现T波倒置；
心肌复极时间延长，引起QT间期延长。
（2）“损伤型”改变：面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。
（3）“坏死型”改变：面向坏死区的导联出现异常Q波（时限≥0.03s，振幅≥1/4R），或者呈QS波。
图1-1-9 心肌梗死的基本图形及机制
急性心肌梗死的诊断要点：
（1）初始0.03～0.04sQRS向量异常：
①在除aVR导联和心脏呈垂直位时的aVL导联外，任何导联出现Q波的深度大于同一导联R波的1/4，时间超过0.04s。②在右侧胸导联，出现Q波，不论其宽度和深度如何，若能除外右心室肥大及左束支前分支阻滞，则表示有心肌梗死（多为室间隔左侧心内膜下梗死）。③在左束支传导阻滞者，在Ⅰ、aVL、及V4～V6导联R波之前出现Q波，应视为室间隔心肌梗死或前壁心内膜心肌梗死。
（2）ST向量的改变：心电图上出现ST段移位，在不同的导联上表现为ST段上抬或下移，且呈单向曲线特征性变化。
（3）平均T向量的改变：心电图出现T波改变——早期呈为高尖T波，以后由直立变为倒置，T波无论直立或倒置均有以下特征：
①升支及降支与基线所形成的角度，大致相等。②基底较窄。③顶点较尖。
（4）QRS终末向量的改变：在出现坏死型Q波的导联上，出现终末R波。
2.心肌梗死的图形演变及分期（图1-1-10）
（1）超急性期（超急性损伤期）：急性心肌梗死发生数分钟后，心电图出现高大T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。QRS振幅增高、轻度增宽，无异常Q波。
（2）急性期：梗死后数小时或数日，可持续至数周，心电图示动态演变过程。ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并渐加深。坏死型的Q波，损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置，在此期可并存。
（3）近期（亚急性期）：梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深渐变浅，坏死型Q波持续存在。
（4）陈旧期（愈合期）常出现在急性心肌梗死3～6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。
图1-1-10 典型的急性心肌梗死图形演变过程及分期
3.心肌梗死的定位诊断（表1-1-2）
表1-1-2 心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系
（续表）
（十）正常窦性心律和窦性心律失常
1.正常窦性心律诊断要点（图1-1-11）
（1）P波的方向：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。
（2）PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～0.20s，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
（3）PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差＜0.12s（亦有规定＜0.16s）。
（4）心房频率：60～100次/min。小儿不超过正常相应年龄组心率95%或不低于正常相应年龄组的5%。
图1-1-11 正常窦性心律心电图
2.窦性心动过缓诊断要点（图1-1-12）
（1）P波的方向：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。
（2）PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20s，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
（3）P波频率：传统上规定＜60次/min。近年大样本健康人群调查发现：约15%正常人静息心率可＜60次/min，尤其是男性。另外，老年人及运动员心率可以相对较缓。
（4）可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等。
图1-1-12 窦性心动过缓电心电图
3.窦性心动过速诊断要点（图1-1-13）
（1）P波的方向：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。
（2）PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20s，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
（3）P波频率100～160次/min，但甲亢的成人患者，P波频率可大于180次/min。小儿心率超过下列范围：1岁以内超过140次/min，1～6岁超过120次/min，6岁以上超过100次/min。
（4）心动过速时由于P电轴下移，P波的形态可发生某种程度的改变，心率过快时可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。
常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。
图1-1-13 窦性心动过速心电图
4.窦性心律不齐诊断要点
（1）窦性心律。
（2）PP间期互差＞0.12s，也有人以互差＞0.16s作为诊断标准。
①呼吸性窦性心律不齐：PP间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。②非时相性窦性心律不齐：PP间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现的，但其变化的周期较长。③心室时相性窦性心律不齐：见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期。
图1-1-14 窦性心律不齐心电图
5.窦性停搏诊断要点
在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内窦房结停止发放冲动。在规则的P-P间隔中P波突然消失，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。
图1-1-15 窦性停搏心电图
6.房内传导阻滞
（1）不完全性：多见，需左房肥大鉴别。
（2）完全性：少见，局部心房肌周围形成传入、传出阻滞引起心房分离。特点：正常窦性P波之外另出现与其无关的P′、F、f波自成节律。
7.窦房阻滞诊断要点
Ⅰ度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；Ⅲ度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别；Ⅱ度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断，可分为MorbizⅠ型和Ⅱ型。
MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现象）（图1-1-16）。
图1-1-16 窦性心律，Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞
MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔固定不变（图1-1-17）。
图1-1-17 窦性心律过缓，Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞
8.窦性早搏诊断要点
（1）提早出现的P波形态与窦性P波完全一致，其后继以QRS波群形态也与窦性心搏相同。
（2）常无固定的配对时间（偶联间期）。
（3）无代偿期，早搏后的PP间期等于基本心律的PP间期。
9.病态窦房结综合征（图1-1-18）
（1）持续性窦性心动过缓（心率＜50次/min），在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率亦不易增至90次/min，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等。
（2）在显著窦性心动过缓基础上，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等，又称慢-快综合征。
（3）上述的心动过缓与心动过速可交替出现。
（4）若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导阻滞，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，称为双结病变。
图1-1-18 病态窦房结综合征心电图
（十一）房性、交界性心律失常
1.房性逸搏与房性逸搏心律诊断要点
（1）长的RR间期之后出现一个与P波形态不同的P′波，起源于心房下部的P′波也可呈逆行型。
（2）P′波后的QRS波群时间、形态正常，PR间期＞0.12s。
（3）P′的形态可能一致，也可能呈多形性，这取决于心房异位节律点是单源性抑或多源性。
（4）当房性逸搏连续出现即形成房性逸搏心律，心率在50次/min左右。
2.房性早搏诊断要点
（1）提早出现的P′波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型。
（2）P′R间期一般正常，也可延长（房室干扰现象），偶可短于0.12s。
（3）早期的P′波有时下传受阻，P′波后无QRS波群，称为房早未下传。
（4）早期的P′波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导。
（5）代偿期多不完全性。
如图1-1-19：
图1-1-19 房性早搏心电图
3.阵发性房性心动过速诊断要点
（1）房性早搏连续出现在3次以上，P波形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型。
（2）P波频率160～250次/min，节律规整；儿童超过180次/min，婴幼儿超过230次/min。
（3）P波与R波之比例可为1∶1，也可能为2∶1、3∶1等，有时可呈文氏型传导阻滞。
（4）PR间期＞0.12s时间、形态正常，或呈室内差异性传导。
（5）发作开始时心率逐渐加速。
（6）既可见于心脏病患者，也可见于健康人。
（7）刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室阻滞。
4.多源性房性心动过速诊断要点
（1）P波形态不一，与窦性P波明显不同。
（2）PP间期不整，PR间期不一致。
（3）P波频率一般＞100次/min。
（4）每一个P波之后都继有QRS波群，时间、形态正常，但部分P波因进早发生而受阻。
（5）多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康人。
5.心房颤动诊断要点
（1）各导联P波消失，而代之以f波。
（2）f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350～600次/min。
（3）RR间期绝对不整。
（4）心室率一般增快。
（5）长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细而不易辨认。
（6）心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导。
（7）心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：前者心室率70～100次/min，QRS时间、形态正常；后者的心室率40～60次/min，QRS波群呈宽大畸形。
如图1-1-20：
图1-1-20 心房颤动心电图
6.心房扑动诊断要点
（1）各导联P波消失，而代之以F波。
（2）F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整。
（3）F波的频率一般为250～350次/min；小儿常在300次/min以上。
（4）F∶R比例多为2∶1，故心室率一般在140～160次/min。
（5）QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2∶1与4∶1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。
如图1-1-21：
图1-1-21 心房扑动心电图
7.房性并行心律诊断要点
（1）P波形态与窦性P波有所不同，多提早出现，其配对时间明显不等。
（2）P波之间的间距相等，或者成倍数关系。
（3）常可出现房性融合波。
8.交界性逸搏与逸搏心律诊断要点
（1）长的RR间期之后延迟出现的QRS波群，其时限、形态正常或大致正常。
（2）频率一般为40～60次/min，慢而规则。
（3）逸搏周期为1～1.5s，各逸搏周期基本相等，差距不超过0.08s。小儿逸搏周期较短：1岁以内超过0.65～0.85s；1～6岁0.75～1.3s；6岁以上与成人相同。
（4）连续出现的逸搏形成逸搏心律，心室率40次/min左右，小儿1岁以内80～100次/min，1～6岁50～80次/min，6岁以上40～60次/min。
（5）交界性逸搏心律的QRS波群可与窦性P波形成干扰性房室脱节。
9.冠状窦性心律诊断要点
（1）P波呈逆传型，PⅠ直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立，心前导联上P波多为直立。PR间期＞0.12s或RP＞0.20s。
（2）QRS波群时间、形态正常。
（3）心室率一般在50次/min左右。
有人认为冠状窦性心律属于房性逸搏心律，也有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导阻滞。
10.交界性早搏诊断要点
（1）期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态正常或因室内差异性传导而发生畸形。
（2）出现逆行性P′（P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立），可能位于QRS波群之前（P′R间期＜0.12s）或QRS波群之后（RP′间期＜0.20s），或者与QRS相重叠。
（3）大多为完全性代偿间歇。
如图1-1-22：
图1-1-22 交界性早搏心电图
11.非阵发性结性心动过速（又称为加速性结性心动过速）诊断要点
（1）QRS波群时间、形态正常，心室率70～130次/min（频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢），节律规整。
（2）心房可能在窦房结控制之下，窦性P波与交界性QRS波群形成干扰性房室脱节。
（3）心房也可能在异位心房节律点的控制之下，如出现心房纤颤等。
（4）多见于急性心肌梗死、急性心肌炎及洋地黄过量的患者，少见于正常人。
12.阵发性交界性心动过速诊断要点
（1）交界性早搏连续出现3次以上。
（2）QRS波群时间、形态正常或大致正常，心室率160～220次/min。
（3）逆行型P波可能位于QRS波群之前或其后。
（4）发作与终止突然。
13.阵发性室上性心动过速诊断要点（图1-1-23）
当QRS波群时间、形态正常，心室率160～250次/min，看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速。常见的室上速类型包括：房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速，这两类心动过速多不具有器质性心脏病，可通过导管消融术根治。临床上心动过速通常由一个房性期前收缩诱发。压迫颈动脉窦可能使发作停止。房性心动过速包括自律性和房内折返性心动过速两种类型，多发生于器质性心脏病基础上。
图1-1-23 阵发性室上性心动过速心电图
（十二）室性心律失常
1.室性早搏诊断要点
（1）期前出现的QRS波群宽大畸形，时限成人＞0.12s，小儿＞0.10s，T波方向多与QRS波群的主波方向相反。
（2）期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波。
（3）逆行性P'波可能位于QRS波群之后，RP′＞0.20s。
（4）早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的2～3种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。
（5）往往为完全性代偿间歇。
如图1-1-24：
图1-1-24 室性早搏心电图
2.室性逸搏与室性逸搏心律诊断要点
（1）长的RR间期之后出现宽大的QRS波群。
（2）逸搏的QRS波群之前无与其相关的P波。
（3）逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP′间期＞0.20s。
（4）逸搏的周期＞0.15s，多个出现的逸搏周期相等。
（5）可能出现室性融合波。
（6）如逸搏连续出现形成室性逸搏心律，心室率20～40次/min，一般慢而规则，亦可以不十分规则。
3.非阵发性室性心动过速诊断要点
（1）QRS波群宽大畸形，心室率60～100次/min。
（2）逆行性P波可位于QRS波群之后，RP间期＞0.20s。
（3）心房可能仍在窦房结控制之下，窦性P波与室性心律形成干扰性房室脱节；也可形成心室夺获或心室融合波。
4.阵发性室性心动过速诊断要点
（1）室性早搏连续出现3次以上。
（2）QRS波群呈宽大畸形，心室率140～200次/min。
（3）RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03s者。
（4）逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1∶1传导或2∶1传导，RP间期＞0.20s。
（5）窦性P波有时可能见到，并且P波频率慢于QRS波频率，时隐时现，窦性P波与QRS波群无固定关系（房室分离），则可明确诊断；偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速诊断。
如图1-1-25：
图1-1-25 阵发性室性心动过速心电图
5.扭转型室性心动过速诊断要点
心电图特点：是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿-斯综合征。
如图1-1-26：
图1-1-26 扭转型室性心动过速心电图
6.室性并行心律诊断要点
（1）QRS波群呈宽大畸形，多提早出现，其配对时间明显不等。
（2）异位之间间距相等，或者成倍数关系。
（3）可形成室性融合波。
7.心室扑动诊断要点
各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波，频率150～300次/min（通常在200次/min以上）。室扑常不能持久，不能很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。也可因急性心肌缺血或心电紊乱而发生。
8.心室颤动诊断要点（图1-1-27）
QRS-T波群消失，而代之以快速而不均匀的、波幅大小不一的颤动波，速率在250～500次/min。
图1-1-27 心室颤动心电图
（十三）房室传导阻滞
1.一度房室传导阻滞诊断要点（图1-1-28）
心电图主要变现为PR间期延长。在成人若PR间期大于0.20s（老人PR间期大于0.22s）；或PR间期虽未超过正常范围，但心率未变或较快时，两次监测结果比较，PR间期较原先延长0.04s。小儿按年龄和心率，PR间期超过正常最高值。
图1-1-28 一度房室传导阻滞心电图
2.二度房室传导阻滞诊断要点
二度Ⅰ型房室传导阻滞（图1-1-29）：
（1）P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多呈递减）。直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现。病变多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，预后较好。
（2）RR间期逐渐缩短。
（3）长的PP间期短于两个短PP间期之和。
（4）QRS波群时间、形态一般正常（除非合并室内传导异常）。
（5）房室传导比例一般＞2∶1，比如3∶2、4∶3等。
图1-1-29 二度Ⅰ型房室传导阻滞心电图
二度Ⅱ型房室传导阻滞（图1-1-30）：
（1）表现为在心室漏搏之前，PR间期恒定（正常或延长）；一般认为绝对不应期延长为其主要电生理改变，且发生阻滞部位偏低。
（2）RR间期无明显变化；
（3）长的PP间期为短PP间期的整数倍；
（4）房室传导比例一般为2∶1、3∶1等。凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者（例如，呈3∶1、4∶1传导的房室阻滞），常称为高度房室阻滞。
图1-1-30 二度Ⅱ型房室传导心电图
3.完全性房室传导阻滞诊断要点
（1）P波与QRS波群无固定的时间关系，P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔各有其固定规律，PR间期无固定关系。
（2）心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等。
（3）QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置——如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率40～60次/min；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率20～40次/min。
如图1-1-31：
图1-1-31 完全性房室传导阻滞心电图
（十四）束支传导阻滞
1.右束支传导阻滞诊断要点
（1）QRS时间延长，成人≥0.12s，年长小儿＞0.10s，婴儿≥0.09s。
（2）V1或V2导联QRS呈rsR型或M型，此为最具特征性的改变；Ⅰ、V5、V6导联的S波宽钝而有切迹，其时限≥0.04s。aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹。
（3）ST-T的方向与QRS波的主波方向相反。
（4）右室壁激动时间延长，成人大于0.06s，小儿大于0.05s。
（5）常见电轴右偏。
（6）不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.08～0.12s，小儿在0.08～0.10s。
如图1-1-32。
2.左束支传导阻滞诊断要点
（1）QRS时间延长，成人≥0.12s，年长小儿＞0.10s，婴儿≥0.09s。
图1-1-32 右束支传导阻滞电心图
（2）V1、V2导联常呈rS型（其r波极小，S波明显加深增宽），或呈宽而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗顿或有切迹；I、V5、V6导联q波一般消失；心电轴可以在正常范围或向左上偏移，也可出现电轴右偏。
（3）ST-T的方向与QRS波的主波方向相反。
（4）V5、V6导联R峰时间＞0.06s，小儿＞0.04s。
（5）不完全性左束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.08～0.12s，小儿在0.08～0.10s。
如图1-1-33：
图1-1-33 左束支传导阻滞心电图
3.左前分支阻滞诊断要点
（1）QRS波群左偏：-45°～-90°。
（2）Ⅰ、aVL导联呈qR型，Q波小于0.02s，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，Ⅲ导联振幅＞Ⅱ导联振幅。
（3）aVL导联R峰时间≥45ms。
（4）QRS波群时间正常或轻度延长，但＜0.12s。
如图1-1-34：
图1-1-34 左前分支阻滞心电图
4.左后分支阻滞诊断要点（图1-1-35）
（1）QRS波群右偏在+90°～+180°；
（2）Ⅰ、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型且RⅢ＞RⅡ。
（3）QRS波群时间正常或轻度延长，但＜0.12s。
（4）诊断还需排除其他电轴右偏的情况，如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等。
图1-1-35 左后分支阻滞心电图
5.束支传导阻滞合并分支阻滞诊断要点
（1）心前导联有束支阻滞的图形的特征。
（2）肢体导联上出现分支阻滞图形的特征。
（3）三束支传导阻滞诊断要点：①完全性束支阻滞的特征。②电轴左偏或右偏。③房室传导阻滞。
（十五）预激综合征
1.WPW综合征（Kent束）诊断要点
（1）P-R间期短，＜0.12s。
（2）QRS波群增宽，≥0.12s；小儿2岁内≥0.08s；2～10岁≥0.10s；年长儿≥0.12s。
（3）QRS波群起始部有预激波（delta波）。
（4）P-J间期一般正常。
（5）出现继发性ST-T改变。
此外，旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性，称为潜在型预激综合征。有的旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性预激综合征。根据V1导联delta波极性及QRS主波方向可对旁路进行初步定位。如V1导联delta波正向且以R波为主，则一般为左侧旁路；如V1导联delta波负向或QRS主波以负向波为主，则大多为右侧旁路。
如图1-1-36：
图1-1-36 WPW综合征（Kent束）心电图
2.LGL综合征（又称短PR综合征，Jame束）诊断要点
（1）P-R间期短。
（2）QRS波群正常，无预激波及ST-T改变。
3.Mahaim型预激综合征诊断要点
（1）P-R间期正常，且多变。
（2）QRS波群增宽，呈左束支阻滞图形，时限≥0.12s。小儿2岁内≥0.08s；2～10岁≥0.10s；年长儿≥0.12s。
（3）QRS波群起始部可有挫折、模糊，有预激波，但常有变异，且挫折常不明显。
（4）常伴有继发性ST-T改变。
（5）P-J间期延长。
（6）V1导联R波细小。
Mahaim纤维具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减性传导，只有前传功能，没有逆传功能。
（十六）电解质紊乱
1.低血钾症的心电图诊断要点
（1）U波增高，常超过同一导联上T波的振幅，可达1mm以上。
（2）T波降低、平坦或倒置。
（3）ST段下降，可达0.5mm以上。
（4）出现各种心律失常，以窦性心动过速、期前收缩（尤其是室性期前收缩）、阵发性心动过速等为常见。
2.高血钾症的心电图诊断要点（图1-1-37）
（1）T波高尖，其升支和降支对称，基底变窄，形成所谓“帐篷状”T波。
（2）P波与QRS波群振幅降低、间期增宽，S波增深；严重时心房麻痹，P波消失，形成“窦室传导”。
图1-1-37 随血钾水平逐渐升高引起的心电图改变
（3）ST段下降。
（4）出现各种心律失常，包括窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止、结性心律、结性心动过速、各种传导阻滞、室性心动过速和室颤等。
3.低血钙症的心电图诊断要点
（1）ST段平坦延长，一般QT间期相应延长，但ST段呈等电位线而无上下偏移，T波一般呈正常直立。
（2）单纯低血钙除期前收缩外，一般不影响心率、心律、PR间期及P、QRS、T波群；
（3）静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙，可迅速使ST段缩短（伴有T波改变者需较长时期才能使ST-T逐渐恢复。
4.高血钙症的心电图诊断要点
（1）ST段缩短或消失，R波后立即继以突然上升的T波。
（2）QT间期缩短，常伴有明显U波。
（3）T波可出现低平或倒置。
（4）严重高血钙时，QRS波群间期及PR间期可延长，有时出现二度或三度房室传导阻滞。
（5）偶可出现包括期前收缩、阵发性心动过速、窦房阻滞或窦性静止等心律失常。
（十七）其他
1.逸搏－夺获心律诊断要点
在一段较长的间歇之后，出现结性逸搏，其后紧跟着一个窦性激动下传到心室，称为逸搏－夺获心律，或伪反复心律。
2.窦房结至房室结的游走心律诊断要点
同一导联上P波由窦性逐步变平坦、双向至逆行性P波，以后又恢复为窦性，PR间期亦发生相应的变化，逐渐缩短，至逆行P波时PR间期最短，至窦性时PR间期正常。