四、围术期处理
【概念】
围术期是指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中和手术后3个阶段。围术期处理的目的是为了患者手术顺利做准备并促进术后尽快康复。
【术前准备】
1.术前准备的目的和内容
（1）目的：查清病情，确定手术方案，做好手术前相关工作，提高患者手术耐受力。
（2）内容：采集病史、体格检查、辅助检查——掌握局部病情，了解全身状态，确定手术指征，评估手术耐受力——确定手术方案、手术时间——进一步术前准备——手术。
2.术前准备与手术时限
（1）急症手术：也称急诊手术，如外伤性脾破裂等，应在最短时间内进行必要准备后立即手术。
（2）限期手术：如恶性肿瘤根治术，尽量在短时间内完成准备。
（3）择期手术：如腹股沟疝修补术，可充分准备。
3.一般准备
（1）心理准备：①解释病情，解除患者和家属的顾虑，取得他们的信任、理解和积极配合；②履行法律程序，签署治疗同意书。
（2）生理准备：①适应性锻炼。②输血、备血、纠正代谢紊乱。③预防感染——预防性应用抗生素指征：涉及或临近感染区、污染区的手术；创伤大、操作时间长、涉及范围广的手术；如感染可能引起严重后果的手术。④补充足够的热量、蛋白质和维生素。⑤胃肠道准备：术前8～12h禁食，4h禁食水等。⑥其他准备：备皮、留置导尿、术前用药等。
4.特殊准备
（1）营养不良：表现为低蛋白血症、贫血、脱水等。其对手术治疗的不利影响包括：①对失血耐受力降低。②引起组织水肿，影响愈合。③机体抵抗力下降，增加感染机会。术前应根据具体情况给予相应的处理，如输血、补液和必要的营养支持。
（2）冠心病：应请内科、麻醉科医师会诊，共同评估疾病对手术的影响。可给予药物治疗，以纠治心功能不全、心律失常、心肌缺血等。病情控制不满意者，择期手术可推迟；如为急诊手术，必要时请心内科医师协助进行术中监护。
（3）肺功能障碍：术前完善肺功能、胸片、血气分析等检查，请内科、麻醉科医师会诊。患者必须戒烟，进行呼吸功能训练。必要时予药物治疗，防治呼吸道感染、解痉、平喘等。病情控制不满意者，择期手术可推迟。
（4）糖尿病：对手术的不利影响包括延缓伤口愈合，增加感染概率，降低手术耐受力，较易出现脏器功能障碍、高血糖和低血糖反应等。术前须评估患者血糖控制情况如何，及有无慢性并发症。须请内分泌科医师会诊，监测血糖，有效控制血糖（饮食、降糖药、胰岛素），处理相关并发症；病情控制不满意者，择期手术可推迟。
【术后处理】
1.术后处理的目的和内容
（1）目的：监测病情，综合治疗，防治并发症，尽快恢复生理功能，促进患者康复。
（2）内容：①常规处理。②卧位。③各种不适的处理。④胃肠道护理。⑤活动恢复。⑥缝线拆除。⑦并发症防治等。
2.常规处理
（1）术后医嘱：术后根据疾病、麻醉、术式及患者具体情况开立术后医嘱。
（2）监测：①一般监测：T、P、Bp、R、SaO2、尿量。②特殊监测：出入水量、CVP等。③特殊重症患者于ICU进行监护。
（3）静脉输液：确定合理的术后输液量、成分和输液速度。
（4）引流管理：①标记引流的名称、引出部位。②引流是否需要负压吸引。③保持引流通畅。④引流的妥善固定。⑤引流物性质及引流量的观察、记录。
3.卧位
根据麻醉、术式、疾病性质及患者全身状况选择卧位。例如：昏迷或全麻未苏醒患者采取平卧位，头偏向一侧；休克患者采取休克卧位；胸部手术患者生命体征平稳后采取高半坐位；腹部手术患者采取低半坐位；神经外科术后患者采取头高足低位等。
4.各种不适的处理
（1）疼痛：镇痛治疗可选择使用镇痛药物、硬膜外阻滞、一次性镇痛泵等。
（2）呃逆：多因神经中枢或膈肌受刺激（如膈下感染）引起。常用处理方法有：①压迫眶上缘。②吸入CO2。③药物治疗：使用缓解骨骼肌痉挛的药物，如巴氯芬片（郝智）。④抽吸胃内积气、积液。⑤镇静、解痉治疗。⑥针灸和膈神经封闭。⑦处理膈下感染等。
5.胃肠道护理
（1）胃肠道手术后持续胃肠减压，可接负压吸引，以减轻腹胀，降低吻合口压力，防止患者误吸。
（2）促进胃肠蠕动的方法（须除外机械性肠梗阻后应用）：①早期离床活动。②腹部热敷、理疗、芒硝外敷等。③针刺足三里。④促进胃肠动力药物的应用（红霉素、吗丁啉、西沙必利、新斯的明等）。⑤避免或减少使用抑制肠蠕动的药物，如吗啡等。
6.活动
如病情允许，应早期离床活动，逐步增加活动量。
7.缝线拆除
拆线时间应根据切口部位、局部血液供应情况、患者营养状态、年龄等因素来确定。
（1）各部位切口拆线时间：一般头、面、颈部在术后4～5d拆线，下腹部、会阴部在术后6～7d拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术后7～9d拆线，四肢手术后10～12d拆线（近关节处可适当延长），减张缝合后14d拆线。
（2）应推迟拆线的情况：①高龄患者。②局部血供不良。③术前、术后有严重代谢紊乱者。④糖尿病患者。⑤电刀切口。⑥营养不良者。⑦多日禁食者。
（3）切口分类：Ⅰ类切口（清洁切口）：如甲状腺大部切除术后；Ⅱ类切口（可能污染切口）：如胃癌根治性胃大部切除术；Ⅲ类切口（污染切口）：如穿孔性阑尾炎的阑尾切除术。
（4）切口愈合分级：①甲级愈合：愈合优良，无不良反应。②乙级愈合：愈合处有炎症反应，但未化脓。③丙级愈合：切口化脓，须敞开引流。
（5）切口缝线拆除后记录：切口类别/愈合等级，如甲状腺手术切口，甲级愈合，记为“Ⅰ/甲”。
【术后并发症及防治】
1.术后出血
（1）原因：止血不彻底、结扎线脱落、凝血机制障碍等。
（2）临床表现：①共性表现：失血表现，严重者出现失血性休克。②个性表现：因出血部位、数量、速度等不同有所差别。
（3）诊断：患者有失血表现、血容量不足甚至休克表现。引流或体腔穿刺抽出血液或血性液；结合超声、CT等必要的影像学检查，诊断一般不困难。
（4）治疗：①非手术治疗：输血、补液、止血药物的应用等。②手术治疗：非手术治疗无效时，应果断手术止血。③介入治疗：部分患者可采用介入治疗。
2.术后发热
（1）原因：①非感染性发热：术后吸收热、大手术、广泛损伤，输血、药物过敏等；②感染性发热：细菌或真菌感染，感染部位常为切口、体腔内，也可因呼吸道、泌尿系感染或静脉炎等原因引起。
（2）治疗：①T＜38℃可不予处理，T＞38℃予物理降温或药物降温。②对感染性发热除降温外，应予抗生素治疗，并及时明确感染原因，对体腔脓肿等应及时引流。
3.呼吸系统并发症
（1）肺膨胀不全：①易发因素：胸部或上腹部手术，老年、肥胖、吸烟、既往有呼吸系统疾病史，应用止痛镇静药物等。②基本病理改变：支气管痉挛，黏稠分泌物阻塞。③防治：叩背、使用化痰药物、有效扩张支气管、促进排痰等。
（2）术后肺炎：①易发因素：肺不张、异物吸入、气道分泌物增多且排出不畅，年老体弱，长时间卧床等。②临床表现和诊断：咳嗽、咯痰、胸痛、发热；肺底湿啰音；胸片或CT显示肺部炎症改变。③治疗：应用抗生素、叩背、使用化痰药物、有效扩张支气管、促进排痰等。
4.术后感染
（1）腹膜炎和腹腔脓肿：临床表现为腹痛、腹膜刺激征、发热、血白细胞升高等。结合症状、体征、辅助检查等资料明确诊断，偶有开腹探查后明确诊断。治疗原则：①抗生素应用。②脓肿形成后及时引流。③弥漫性腹膜炎剖腹探查等。
（2）真菌感染：病原体多为念珠菌，多与长期应用广谱抗生素导致机体菌群失调有关。临床表现为持续发热，口腔念珠菌病等。结合临床表现和真菌检查可明确诊断。应用抗真菌药物治疗，如氟康唑、两性霉素B等。
5.切口并发症
（1）血肿、积血和血凝块：
病因：绝大多数为止血不彻底所致。
临床表现：切口不适、肿胀、青紫色、渗血；发生于颈部手术切口时可引起呼吸困难或窒息，严重者危及生命。
治疗：小的可自行吸收；较大或压迫气管的血肿应及时清理，敞开切口，重新止血、缝合。
（2）切口裂开：
病因：营养不良、缝合技术缺陷、腹压突然增高等。
临床表现：部分裂开和全层裂开。
预防：完善缝合技术，及时处理腹胀，避免腹压骤增，用腹带加压包扎等。
治疗：以无菌敷料覆盖切口，在有效麻醉下重新缝合。
（3）切口感染：
临床表现：局部表现为红、肿、热、痛，有分泌物和渗出。全身表现有不同程度的发热、血白细胞升高。
治疗：局部治疗包括换药、引流、清创、冲洗等，部分患者需要同时使用有效抗生素口服或静脉点滴。
6.泌尿系统并发症
（1）尿潴留：
病因：老年患者，盆腔、腹股沟、会阴部手术，伴前列腺增生，不习惯床上排尿等。
临床表现：排尿困难，查体见耻骨联合上膨隆，叩诊膀胱浊音区扩大。
处理：改变体位，下腹部热敷，必要时留置导尿管。
（2）泌尿系感染：
病因：泌尿系污染、尿潴留、泌尿道操作等。
临床表现：下尿路感染以膀胱刺激症状为主，全身反应轻；上尿路感染时腰痛明显，全身反应较重。
预防：针对病因，预防感染。
治疗：补足液体、膀胱引流、应用有效抗生素。