十四、阑尾切除术
【适应证】
（1）急性单纯性阑尾炎经保守治疗无效。
（2）急性化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎。
（3）阑尾周围脓肿经保守治疗无效，甚至病情加重。
（4）反复发作的慢性阑尾炎。
（5）特殊类型阑尾炎。
【术前准备】
（1）输液、使用抗生素，查血常规、尿常规、心电图、腹部超声或CT。
（2）术前排尿。
【操作步骤】
（1）经术前准备后，患者进入手术室。一般采取硬脊膜外或联合阻滞麻醉，仅少数患者需要气管插管全麻。麻醉成功后，手术区常规消毒，铺无菌巾。
（2）切口选择及切开层次：多采用右下腹麦氏切口（McBurney Incision），部分诊断不甚明确，有探查其他脏器可能者，应采用右中下腹经腹直肌切口（图2-1-20）。以麦氏切口为例，切开层次为：皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌和腹横肌（沿肌纤维方向钝性分离）和腹膜。注意保护切口，以免污染。
（3）寻找阑尾：一般先找到盲肠，沿盲肠的结肠带向下追踪，即可找到阑尾。找到阑尾后，用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外，便于切除。如果不能提出阑尾，也须严格保护好切口各层组织，再切除阑尾。
（4）阑尾系膜的处理：钳夹、切断、结扎或缝扎阑尾系膜。如果系膜肥厚伴明显炎性水肿，可分束切断、结扎（图2-1-21）。
（5）结扎阑尾根部：于阑尾根部以止血钳行钝性捻挫，以4号丝线在捻挫处结扎阑尾（图2-1-22）。
（6）荷包缝合：绕阑尾根部，在盲肠壁上以1号丝线行浆肌层荷包缝合，其直径应恰好包埋阑尾残端（图2-1-23）。
（7）切除阑尾：在根部结扎处远侧0.3cm切断阑尾（图2-1-24），残端以碘伏消毒。
图2-1-20 切口选择
图2-1-21 处理阑尾系膜
图2-1-22 结扎阑尾根部
图2-1-23 荷包缝合
（8）阑尾残端包埋：以无齿镊提起荷包外盲肠壁，将阑尾残端顶入荷包，同时收紧荷包线。完全收紧荷包后将缝线打结（图2-1-25）。如果残端包埋不满意，可在荷包外加浆肌层“8”字缝合，也可用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。
（9）将盲肠放回原处，清理腹腔，查无活动性出血，器械、纱布清点无误，依次关闭切口。
【注意事项】
（1）诊断不能确定、有探查其他脏器可能时，宜采用右中下腹经腹直肌切口。
（2）对切口的保护是防止术后切口感染的关键步骤。切开腹膜后，应将腹膜严密地钳夹在腹膜巾上，或使用切口保护器，以防腹腔内的脓性分泌物污染切口。
（3）寻找阑尾的方法是沿结肠带向右下腹追踪阑尾根部，这样易于找到阑尾。
（4）如果阑尾尖端严重粘连，不易分离，则可先切断阑尾根部，然后处理阑尾系膜。
（5）术中应尽可能避免术者的手指接触阑尾，手术步骤全部用器械操作完成，可防止切口污染。如果手套或器械受到污染，在缝合切口时应更换手套及缝合所需的器械。
图2-1-24 切除阑尾
图2-1-25 包埋阑尾残端